PENULISAN REKAM MEDIS

: 054 / SOP/445. 3 /
No. Dokumen
JMB/ III/ 2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal
: 14 Maret 2023
Terbit
Halaman :1/2
PUSKESMAS Reri Gustiana, S.Tr.Keb
JAMBU NIP.198512122010012012

Penulisan rekam medis adalah proses pencatatan berkas rekam

1.Pengertian
medis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam proses penulisan berkas rekam medis.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jambu Nomor : 445.08/052 /PKM-
3. Kebijakan
JMB/2023 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
4. Referensi Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

1. Petugas menulis identitas pasien pada map dengan spidol permanen

2. Petugas menulis berkas rekam medis dengan menggunakan pena hitam.

3. Petugas mengisi berkas rekam medis secara lengkap.

a. Perawat/bidan menuliskan hasil pengkajian awal pasien

b. Perawat/bidan menuliskan hasil pemeriksaan vital sign ( tekanan darah,

5. Langkah -langkah
frekuensi nadi frekuensi napas, Suhu, skala nyeri dan lokasi nyeri),
triase, dan hasil pengkajian awal

c. Dokter/dokter gigi menuliskan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,

diagnosis, dan terapi serta edukasi

4. Petugas membubuhkan tanda tangan di tempat yang disediakan.

5. Petugas memintakan tanda tangan pasien

6. Diagram Alir -
1. Ruang pendaftaran
2. Ruang Poli Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Unit Terkait
4. Ruang KIA
5. Ruang Tindakan
6. Ruang Rekam Medis
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
9. Rekaman Historis diberlakukan
perubahan