Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen : WB/SOP/RPU/318

No. Revisi : 01

SOP Tanggal Terbit : 4 Januari 2023

Halaman : 1/2

PUSKESMAS
Ratni, S.ST
WARA BARAT
NIP.197809032005022005
1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi keluhan pasien, faktor pencetus
dan faktor pendukung penyakit pasien dan berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasienmencakup pelayanan medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Wara Barat Nomor 084 /SK/PKM-WB/PLP/I/2023 tentang
Pengkajian Awal Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur/ Langkah-langkah
Langkah - 1. Petugas unit kajian awal memanggil nama pasien berdasarkan rekam medis
langkah 2. Petugas menanyakan keluhan utama
3. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah (untuk pasien dewasa)
5. Petugas mengukur suhu tubuh, nadi, dan pernafasanpasien
6. Petugas mengukur berat badan, tinggi badan dan lingkarperut pasien.
7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan menuliskandi lembar Rekam
Medik pasien
8. Petugas mengantarkan rekam medis kepada dokter.
9. Dokter melakukan anamnesa.
10. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (jika
diperlukan).
11. Dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam rekam medik
6. Bagan alir
Petugas memanggil pasien sesuai
Rekam Medis

Petugas menanyakan keluhan dan riwayat

penyakit

Petugas melakukan pemeriksaan TTV dan

antropometri

Hasil pengkajian dicatat dalam Rekam Medik

dan diserahkan kepada dokter

Dokter melakukan anamnesa

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang (bila perlu)

Dokter mendokumentasikan hasil

pemeriksaan dalam rekam medik

7. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Poli Umum
3. Poli Gigi dan Mulut
4. Poli KIA/KB
5. UGD
6. Ruang Bersalin
7. Ruang Laboratorium
8. Rekaman NO. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
perubahan 1. Tata naskah Penulisan sesuai tata 5 Januari 2023
naskah