PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/PUS-KG/SOP/2023/0480

SOP
No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 16 Januari 2023

UPT PUSKESMAS ADDINUL KHAIR,SKM.MKL
KOTA GARO NIP. 19710101 199703 1 014
1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal klinis dalam
memberikan pelayanan yang bermutu.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kota Garo Nomor : 445/Pusk-

KG/ADM/SK/2023/0366 tentang pengkajian awal klinis

4. Referensi - Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

- Buku panduan praktek klinis dokter umum tahun 2014

5. Prosedur a. Rekam Medis

b. Informed Consent

6. Langkah - Langkah 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

2. Petugas memanggil masuk pasien ke ruangan pemeriksaan
3. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi
pasien
6. Petugas melakukan rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan standar
7. Petugas menjelaskan mengenai rencana tindakan yang akan
dilakukan pada pasien
8. Petugas memastikan bahwa pasien mengerti tentang penjelasan
yang diberikan petugas
9. Petugas melengkapi informed consent jika dibutuhkan.
10. Petugas melakukan tindakan pada pasien sesuai dengan
rencana.
11. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam rekam
medis
7.Hal-hal yang perlu -

diperhatikan

8. Unit terkait 1. Ruang pendaftaran

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang KIA / KB
5. Ruang DOTS TB
6. Ruang Lansia
7. UGD
8. Laboratorium
9. Apotek

9. Dokumen terkait - Rekam medik

- Buku register

10.Rekaman Historis
Perubahan No Yang diubah Isi Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

16 Januari 2023