PENGKAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI APA SAJA YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. Dokumen : 11 /KB/SOP/I-/2019

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 14 Januari 2019

Halaman : 1-3

UPTD
PUSKESMAS DEWI HERA WATI
NIP.19821120200604 2
KUTABAHARU O20
1.Pengertian 1. Pengkajian awal klinis adalah proses sistematik dari pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien.
2. Anamnesa adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu
percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung
atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien untuk
mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
3. Pemeriksaan tanda vital adalah pengukuran tekanan darah, denyut nadi,
laju pernapasan dan suhu badan.
4. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dengan teknik inspeksi (melihat),
palpasi (perabaan), perkusi (mengetuk) dan auskultasi (mendengarkan
menggunakan alat) di mulai dari kepala hingga kaki pasien
5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk
memperkuat suatu kesimpulan penyakit atau untuk menyingkirkan
beberapa kemungkinan penyakit lainnya seperti Pemeriksaan
Laboratorium, Radiologi, dan lainnya
6.Diagnosa adalah kesimpulan penyakit berdasarkan hasil anamnesa,
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2. Tujuan

Untuk memperoleh informasi lengkap sebagai pedoman yang harus

diikuti oleh petugas dalam memberikan pelayanan medis kepada pasien
di UPTD Puskesmas Kuta Baharu.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 445/ 045/ SK/ KB/ I /2019 Tentang layanan klinis di
UPTD puskesmas Kuta Baharu .

4. Referensi 1. Permenkes No. 5 tahun 2004 tentang Panduan Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Permenkes No. 512 tahun 2017 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
 .

5.Prosedur
/Langkah - 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah 2. Petugas senyum, menyapa dan memberi salam kepada pasien
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
4. Petugas menanyakan ulang identitas pasien, disesuaikan dengan
rekam medis. Jika tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ke
bagian pendaftaran
5. Petugas melakukan pemeriksaan berdasarkan SOAP yaitu
S(Subjektif), O(Objektif), A(Assesment), dan P(Plan).
6. Petugas menanyakan keluhan utama atau keluhan yang paling
dirasakan sehingga mendorong pasien datang berobat
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang berupa perjalanan
penyakitnya, gambaran keluhan utama, adanya keluhan penyerta dan
usaha berobat.
8. Petugas menanyakan apakah ada riwayat penyakit dahulu yang
mempunyai potensi untuk kambuh atau dapat memperberat keadaan
pasien saat ini.
9. Petugas menanyakan apakah ada riwayat penyakit keluarga untuk
mendeteksi siapa saja yang berpotensi untuk menderita penyakit yang
sama
10. Petugas menanyakan apakah ada riwayat penggunaan obat
sebelumnya yang mengakibatkan alergi ataupun penggunaan obat
terus menerus berhubungan dengan kondisi penyakit pasien
terdahulu.
11. Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital pasien meliputi tekanan
darah, suhu, pernapasan, dan nadi.
12. Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan pada
pasien anak
13. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan tanda vital ke
dalam rekam medik
14. Petugas menyerahkan hasil rekam medik kepada Dokter pemeriksa
15. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan
rekam medis
16. Dokter pemeriksa menanyakan ulang hasil anamnesa yang tertulis di
rekam medis
17. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik pasien secara berurutan
mulai dari kepala sampai kaki
18. Dokter pemeriksa menentukan assesment
19. Dokter pemeriksa menentukan rencana layanan medis ataum
pengobatan yang diperlukan pasien
20. Dokter pemeriksa membuat rujukan internal dan atau eksternal jika
 diperlukan
21. Dokter pemeriksa mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam medik
22. Dokter pemeriksa menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
23. Dokter pemeriksa memberikan resep obat jika tidak ada indikasi untuk
rujukan
24. Dokter pemeriksa memberikan edukasi kesehatan kepada pasien
25. Dokter pemeriksa mengarahkan pasien ke ruang farmasi untuk
mengambil obat
26. Dokter pemeriksa memberitahukan pasien perlu atau tidaknya pasien
kontrol kembali ke UPTD Puskesmas Kuta Baharu

6.Bagan Alir

7. Hal yang 1. Kesesuaian identitas pasien dengan rekam medis

harus 2. Hambatan bahasa dalam berkomunikasi yang efektif

diperhatikan 3. Inform consent

4. Prosedur pemeriksaan
5.Keselamatan pasien dan petugas
8.Unit Terkait 1.Poli Umum
2.Poli MTBS
3.Poli Gizi
4.Poli KIA/KB
5.Poli imunisasi
6.Ruang tindakan / UGD
7.Ruang Laboratorium
8.Ruang Farmasi
9.Ruang Pendaftaran

9.Dokumen terkait 1.Kartu berobat

2.Rekam medik
3.Blangko inform consent persetujuan dan penolakan tindakan medis
4.Blangko Pemeriksaan penunjang
5.Blangko Resep
6.Blangko Surat Keterangan Sakit
7.Blangko Surat Keterangan Sehat
8.Blangko Rujukan
10. Rekaman
histori Tanggal mulai
No Halaman Yang dirubah Perubahan
di berlakukan