No Pertanyaan K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K Total

K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
1 Apa keluarga anda peserta ?
a. BPJS/KIS
b. Asuransi swasta
c. Tidak ada
2 Brapa jarak dari rumah ke faskes ?
a. kutang dari 1
km
b. 1 sampai 5
km
c. lebih dr 2 km
3 Apa dikeluarga anda memiliki balita atau ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah ibu hamil memiliki status gizi yang baik ( LILA > 23 cm)
a. Ya, sebutkan ukuran LILA nya
b. Tidak ada ibu hamil

5 Apakah ibu hamil memiliki faktor resiko tinggi dalam kehamilan dan proses persalinan?
a. Ya, sebutkan faktor resikonya
b. Tidak

6 Pada usia KEHAMILAN terakhir, apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 4 kali selama kehamilan
a. ya: 0-3 bln ...... kali
3-6 bln .... kali
6-9 bln .... kali
b. tidak, alasannya:
7 Apakah ibu hamil bersalin di fasyankes
a. ya, dimana?
b. Tidak
6 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. RSU
b. Bidan
c. Dukun
8 Apakah pada masa nifas ibu masih membatasi asupan makanan (pantangan)?
a. Ya
b. Tidak

9 Apakah ibu masih mengikuti adat kampung(berdapur)?

a. Ya
b. Tidak
10 Apakah tinggi badan anak seseuai dengan usia nya?
a. Ya
b. Tidak
11 Apakah balita menggunakan buku KIA/KMS?
a. Ya
b. Tidak
12 Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak

13 Apakah anda memberikan tindakan pertolomgan pertama apabila anak diare?

a. Ya
b. Tidak

14 Apakah anda memberikan tindakan pertolongan pertama apabila anak demam?

a. Ya
b. Tidak

15 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah bayi anda diberikan ASI saja selama 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak

17 Batuk filek
a. Ya
b. Tidak

18 Diare
a. Ya
b. Tidak

19 TBC (flek paru)

a. Ya
b. Tidak
20 Campak
a. Ya
b. Tidak
21 Apakah kelurga memiliki jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak

22 Sumber air bersih

a. Sumur
b. PDAM
c.Sungai
23 Pembuangam sampah rumah tangga?
a.tersedia tempat
pembuanagn
sampah tertutup
b.tersedia
pembuangan
sampah yang tidak
terturtup
c.tidak tersedia
24 Apakah di desa sudah tersedia tempat pembuangan sampah umum?
a. Iya
b. Tidak ada, alasan
25 Apakah anda dan anggota keluarga mengeahui kriteria rumah sehat?
a. Ya, sebukan apa saja yang anda ketahui
b. tidak
26 Apakah anggota keluarga mengetahui dan mematuhi protokol kesehatan di pandemi COVID 19?
a. Ya, sebukan
b. idak
27 Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan sebelum makan, sebelum dan sesudah melakukan kegiatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan
28 Apakah keluarga ada yang merokok
a. Ya
b. Tidak
29 Apakah anggoa keluarga termasuk penerima BLT?
a. Ya
b. tidak
30 Apakah anggoa keluarga termasuk penerima PKH?
a. Ya
b. tidak
32 Berapakah rata2 penghasilan rumah tangga dalam satu bulan?
a.>1 juta perbulan
b.< 1 juta perbulan

33 Apakah remaja sudah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatandalam 6 bulan terakhir?
a. Ya,
sebutkan
topiknya
b Tidak

33 Apakah remaja disekolah pernah mendapatkan tablet ambah darah?

a. Ya, berapa kali
b. tidak

34 Apakah lansia di keluarga memanfaatkan posyandu lansia bulanan di desa?

a. Ya
b. Tidak
rutin,
alasannya:
35 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia?
No Pertanyaan K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K Total
k K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
26 27 28 29 30 31 32 33 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 50
4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Apa keluarga anda peserta ?
d. BPJS/KIS
e. Asuransi swasta
f. Tidak ada
2 Brapa jarak dari rumah ke faskes ?
d. kutang dari 1
km
e. 1 sampai 5
km
f. lebih dr 2 km
3 Apa dikeluarga anda memiliki balita atau ibu hamil ?
c. Ya
d. Tidak
4 Apakah ibu hamil memiliki status gizi yang baik ( LILA > 23 cm)
c. Ya, sebutkan ukuran LILA nya
d. Tidak ada ibu hamil

5 Apakah ibu hamil memiliki faktor resiko tinggi dalam kehamilan dan proses persalinan?
 c. Ya, sebutkan faktor resikonya
d. tidak

6 Pada usia KEHAMILAN terakhir, apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 4 kali selama kehamilan
c. ya: 0-3 bln ...... kali
3-6 bln .... kali
6-9 bln .... kali
d. tidak, alasannya:

7 Apakah ibu hamil bersalin di fasyankes

c. ya, dimana?
d. tidak

6 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

d. RSU
e. Bidan
f. Dukun

a.
b.

8 Apakah pada masa nifas ibu masih membatasi asupan makanan (pantangan)?
c. Ya
d. Tidak

9 Apakah ibu masih mengikuti adat kampung(berdapur)?

c. Ya
d. Tidak

10 Apakah tinggi badan anak seseuai dengan usia nya?

 c. Ya
d. Tidak

11 Apakah balita menggunakan buku KIA/KMS?

c. Ya
d. Tidak

12 Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi dasar lengkap?

a. Ya
b. Tidak

13 Apakah anda memberikan tindakan pertolomgan pertama apabila anak diare?

a. Ya
a. Tidak

14 Apakah anda memberikan tindakan pertolongan pertama apabila anak demam?

a. Ya
b. Tidak

15 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah bayi anda diberikan ASI saja selama 6 bulan ?
a. Ya
 b. Tidak

17 Batuk filek
a. Ya
b. Tidak

18 Diare
a. Ya
b. Tidak

19 TBC (flek paru)

a. Ya
b. Tidak
20 Campak
a. Ya
b. Tidak

21 Apakah kelurga memiliki jamban sehat?

a. Ya
b. Tidak

22 Sumber air bersih

a. Sumu
r
b. PDA
M
c.Sungai
23 Pembuangam sampah rumah tangga?
 a.tersedia tempat
pembuanagn
sampah tertutup
b.tersedia
pembuangan
sampah yang
tidak terturtup
c.tidak tersedia
24 Apakah di desa sudah tersedia tempat pembuangan sampah umum?
a. Iya
b. Tidak ada, alasan
25 Apakah anda dan anggota keluarga mengeahui kriteria rumah sehat?
a. Ya, sebukan apa saja yang anda ketahui
b. tidak
26 Apakah anggota keluarga mengetahui dan mematuhi protokol kesehatan di pandemi COVID 19?
a. Ya, sebukan
b. idak
27 Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan sebelum makan, sebelum dan sesudah melakukan kegiatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan
28 Apakah keluarga ada yang merokok
a. Ya
b. Tidak
29 Apakah anggoa keluarga termasuk penerima BLT?
a. Ya
b. . tidak
30 Apakah anggoa keluarga termasuk penerima PKH?
a. Ya
b. tidak
32 Berapakah rata2 penghasilan rumah tangga dalam satu bulan?
a. .>1 juta
 perbulan
b. < 1 juta
perbulan

33 Apakah remaja sudah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatandalam 6 bulan terakhir?
a. Ya,
sebutkan
topiknya
b. Tidak

33 Apakah remaja disekolah pernah mendapatkan tablet ambah darah?

a. Ya, berapa kali
b. tidak

34 Apakah lansia di keluarga memanfaatkan posyandu lansia bulanan di desa?

a. Ya
b. Tidak
rutin,
alasannya
:

35 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia?

a. Rematik
b. Hipertens
i
c. Kolestero
l
d. Diabetes
meletus
36
a. Ya ,
jelaskan..
.
b. Tidak ada
37 Apakah penderita gangguan jiwa sudah pernah ditangani oleh medis?
a. Ya
b. Tidak