KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

KELURAHAN BURENGAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023

I. IDENTITAS KELUARGA
1. NAMA KK :
2. ALAMAT :
3. RT / RW :
4. KELURAHAN :
I. PELAYANAN RUANG FARMASI (OBAT)
1 Apakah di rumah Anda mempunyai tempat penyimpanan obat ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga di rumah menyimpan obat di dalam lemari es ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda menyimpan obat antibiotika di rumah ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga Anda mengetahui resiko apabila menyimpan obat dengan cara yang salah ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga Anda ingin memperoleh informasi tentang cara penyimpanan obat yang benar ?
a. Ya b. Tidak
II. PERTANYAAN TENTANG PHBS
6. Apakah keluarga mempunyai bayi / balita ?
a. Ya (Lanjut No. 7) b. Tidak (Lanjut No. 9)
7. Apabila mempunyai balita, dimana tempat Anda melahirkan ?

8. Apakah Anda menimbang BB bayi / balita ke Posyandu secara rutin ?

a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah keluarga Anda selalu mencuci tangan memakai sabun ?
a. Ya b. Tidak
11. Berapa kali keluarga Anda menguras kamar mandi / tempat penampungan air ?
a. 1 x/seminggu b. 1 x/sebulan
12. Berapa kali keluarga Anda makan buah dan sayur ?
a. Setiap hari
b. 3 x / seminggu
c. 1 x / seminggu
13. Apakah keluarga rutin aktivitas fisik setiap hari (minimal 10 menit) ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah keluarga Anda ada yang merokok ?
a. Ya (Lanjut No. 15) b. Tidak
15. Dimanakah keluarga Anda merokok ?
a. Dalam rumah
b. Luar runah
c. Dalam dan luar rumah
III. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM KIA
16. Apakah di dalam keluarga rumah Anda terdapat ibu yang sedang hamil ?
a. Ya (lanjut No. 17) b. Tidak
17. Apakah ibu sudah pernah periksa laborat dasar ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah ibu sudah mempunyai buku KIA ?
a. Ya (lanjut No. 19) b. Tidak
19. Apakah anda dan keluarga sudah pernah membaca dan mempelajari materi buku KIA?
a. Ya b. Tidak
IV. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA USIA 0-5 TAHUN
20 Apakah bulan ini Berat badan anak Anda mengalami kenaikan ?
a. Ya b. Tidak
21 Apakah anda mengetahui pedoman gizi seimbang ( Isi Piringku) ?
a. Ya ( sebutkan ) b. Tidak

V.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART WUS (WANITA USIA 30-50 tahun yang sudah melakukan
hubungan seksual)
22 Apakah Anda pernah memeriksa payudara setiap bulan ?
a. Ya b. Tidak
23 Apakah Anda pernah periksa IVA/PAPSMEAR ?
 a. Ya b. Tidak
VI.PERTANYAAN TENTANG PROGRAM TB
24 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sering batuk sesak terutama malam hari?
a. Ya (lanjut No.25 ) b. Tidak
25 Apakah pernah melakukan periksa dahak di Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
26 Apakah ada anggota keluarga ada yang memiliki keluhan penurunan BB yang drastis
atau pernah ada keluhan benjolan di leher
a. Ya b. Tidak
27 Apakah ada anggota keluarga yng memiliki riwayat pengobatan TB,
a. Ya (lanjut No.28 ) b. Tidak
28 Apakah menjalani pengobatan sampai tuntas sesuai standart?
a. Ya b. Tidak
VI.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA (PROGRAM ISPA)
29 Apakah dalam 1 bulan terakhir balita Anda menderita batuk, flu, dan panas ?
a. Ya (lanjut No. 29) b. Tidak
30 Kemana keluarga melakukan pemeriksaan ?
a. Dokter c. Puskesmas
b. Bidan d. Tidak periksa
VII.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA (PROGRAM DIARE)
31 Apakah dalam 3 bulan terakhir Balita Anda pernah menderita diare ?
a. Ya (lanjut No. 32) b. Tidak
32 Kemana keluarga melakukan pemeriksaan ?
a. Dokter c. Puskesmas
b. Bidan d. Tidak periksa

VIII. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART DENGAN USIA 10-59 TAHUN

33 Apakah perlu di buka posyandu PTM tiap RW?
a. Ya b. Tidak
34 Apakah Anda /keluarga pernah berkunjung ke posyandu PTM ?
a. Ya (lanjut No.35 ) b. Tidak
35 Apakah sudah melakukan pemeriksaan GDA dan pemeriksaan mata ?
a. Ya b. Tidak
36 Apakah Anda sudah mengetahui kepanjangan CERDIK?
a. Ya ( sebutkan ) b. Tidak

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2022

1. Jenis pelayanan apakah yang Anda inginkan agar tersedia di Puskesmas Pesantren II ?

2 Sarana Prasarana apakah yang Anda inginkan dalam Pelayanan Puskesmas Pesantren II ?

3. Kebutuhan dan harapan Anda terhadap Pelayanan Puskesmas Pesantren II ?

4. Saran dan Kritik Anda untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan Puskesmas Pesantren II ?
 RAKAPITULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
KELURAHAN BURENGAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023

KELURAHAN
RT / RW

I. PELAYANAN FARMASI II. PROGRAM PROMKES III. TENTANG PROGRAM KIA IV.BALITA
Tempat Menyim Apakah Resiko Info ttg Mempun Tempat Posy rutin Mengg. Mencuci Mengur Makan buah Aktivita Meroko Tempat Ada Pernah Punya Baca BB Naik Tahu Isi
penyimp pan menyimp penyim cara yai balita melahirka Air tangan as dan sayur s fisik k meroko keluarg Laborat Buku KIA nuku KIA Piringku
anan obat di an panan penyimp n bersih pakai Kamar k a yang
NO NAMA KK obat lemari antibiotik obat anan sabun mandi Hamil
es salah obat

a b a b a b a b c d a b a a b a b a b a b a b c a b a b a b a b a b a b a b a b a b
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

11

12

TOTAL
 RAKAPITULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
KELURAHAN BURENGAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2022

V.ART WUS 30-50 TAHUN VI. PROGRAM TB VI. PROGRAM ISPA VI. PROGRAM DIARE

Pernah periksa BB
Pernah Keluhan Pernah Turun/ben Ada keluarga Pengobata Batuk/flu/ Diare 3 bl Posyandu PTM Pernah ke Pernah GDA Tahu kepanjangan
NO payudara tiap periksa jolan di pengobatan TB n sesuai panas 1 bl Periksa kemana Periksa kemana
posyandu PTM dan periksa
IVA/PAPSMEAR batuk
dahak standart terakir
terakir tiap RW
mata
CERDIK
bulan leher

a b a b a b a b a b a b a b a b a b c d a b a b c d a b a b a b a b
22 23 24 25 19 20 21 30 31 32 33 34 35 35 36
1

10

11

12

TOTAL
 RAKAPITULASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
KELURAHAN BURENGAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023

KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

NO
JENIS PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN ANDA SARAN DAN KRITIK
1 1 2 3 4

10

11

12