KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UPT PUSKESMAS BOGOREJO

KABUPATEN BLORA

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :

B. PERILAKU KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga Anda melakukan kegiatan 3M (Menguras bak mandi, Menutup
penampungan air, Mengubur barang bekas) ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ........................................................................................
2. Apakah Anda terbiasa makan makanan manis ? Contoh : kue, sirup, minuman manis
a. Ya
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………………...
3. Apakah Anda terbiasa makan makanan berlemak ? Contoh : gorengan, santan, jerohan
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………………………………………………………………
4. Apakah Anda terbiasa makan makanan yang asin ? Contoh : ikan asap, keripik
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………………………………………………………………
5. Apakah Anda terbiasa olahraga setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………………………………………………………………

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK – KB (KELUARGA BERENCANA)

Pertanyaan No. 1 – 4 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai ibu hamil
1. Berapakah umur kehamilan Anda saat ini?
Jawab : ……….... bulan
2. Berapa kali Anda telah memeriksakan kehamilan?
Jawab : …………. kali
3. Dimanakah Anda merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas d. Dukun
b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri
c. Bidan Praktik Swasta
4. Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, Sebutkan ...........................................................................................
b. Tidak

Pertanyaan No. 5 – 7 hanya diisi oleh keluarga yang mempunyai bayi

5. Jika saat ini usia bayi Anda lebih dari 12 bulan, apakah bayi tersebut sudah memperoleh
Imunisasi Lengkap?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ...........................................................................................
6. Jika saat ini usia bayi Anda kurang dari 12 bulan, apakah bayi tersebut sudah memperoleh
imunisasi?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ............................................................................................
7. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja, tanpa diberikan makanan
pendamping ataupun susu formula)?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………

D. GIZI
Pertanyaan No. 1 & 2 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai balita
1. Bagaimana status gizi balita Anda? (lihat dalam KMS)
a. Gizi Normal
b. Bawah Garis Merah (BGM)
c. Gizi kurang (kurus)
d. Gizi buruk
e. Obesitas (kegemukan)
2. Apakah Anda menimbangkan balita setiap bulan di posyandu?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ...........................................................................................

UPT Puskesmas Bogorejo Hal 1

E. PENYAKIT MENULAR
Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit?
1. Demam Berdarah (gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
2. TBC / Flek Paru (gejala : batuk lama > 2 minggu, keringat dingin malam hari, berat badan turun)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
3. Hepatitis (gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
4. Pneumonia pada balita (gejala : sesak nafas, panas, batuk)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
5. Kusta (gejala : bercak putih mati rasa pada kulit, kecacatan pada tangan / kaki)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak

F. PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
?
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
2. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
?
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak

G. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah keluarga Anda memiliki Jamban?
a. Ya ( lanjut no. 3 )
b. Tidak ( lanjut no. 2 )
2. Jika tidak, dimanakah Anda biasanya buang air besar (BAB)?
a. Sungai
b. Sawah
c. Selokan
d. Pekarangan
e. Hutan
f. Lainnya, sebutkan …………………………………………………….
3. Bagaimana kondisi jamban yang Anda miliki? Centang ( √ ) yang sesuai
a. Jarak minimal 10 meter dari sumber air ( )
b. Jamban diberi tutup ( )
c. Memiliki septic tank ( )
d. Dinding permanen ( )
4. Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya ( lanjut no. 5 )
b. Tidak ( lanjut no. 6 )
5. Jika Ya, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah tersebut?
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Apakah rumah Anda memiliki jendela?
a. Ya, jumlah ............ buah
b. Tidak, Alasan .................................................................................
7. Terbuat dari apakah sebagian besar lantai rumah Anda?
a. Tanah
b. Ubin / keramik
c. Plester / semen
d. Lainnya, .........................................................................................
8. Bagaimana kondisi kamar tidur Anda?
a. Pencahayaan cukup
b. Pencahayaan kurang

--------------------- Terima Kasih -----------------------

UPT Puskesmas Bogorejo Hal 2