SURVEI MAWAS DIRI

No. Dokumen :
069.440/....../434.203.300.21/2
017
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 3
PUSKESMAS ACHMAD YANI
BUNTEN BARAT NIP. 19670509 199003 1 012

1. Pengertian Survei Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan

pengkajian masyarakat tentang kesehatan yang dilakukan oleh
kader dan tokoh masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala
Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan (petugas Puskesmas,
Bidan di Desa). (Depkes RI, 2007)
2. Tujuan 1 Masyarakat mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah
kesehatan yang ada di desa
2 Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalah
kesehatan dan potensi yang ada di desanya yang dapat
digunakan untuk mengatasi permasalahan kesehatan.
3 Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka
masyarakat dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat di Desa Siaga.
3. Kebijakan 1 SK Kepala Puskesmas Bunten Barat Nomor 188. 445/
............. /434.203.300.21/2017 tentang Penggunaan SOP
Program- program UKM di Puskesmas Bunten Barat
4. Referensi 1 Buku Pedoman Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur 1 Undangan
2 Daftar Hadir
3 Notulen
6. Langkah - 1 Menentukan lokasi yang akan di survei dan menentukan jadwal
langkah kegiatan serta menggandakan kuesioner SMD
2 Berkoordinasi dengan kepala desa dan bidan tentang pelaksanaan
kegiatan SMD dan Jumlah kader pelaksana SMD
3 Menginformasikan jadwal pelaksanaan SMD kepada koordinator
UKM Essensial .
4 Mendistribusikan kuesioner SMD kepada kader
 5 Menyerahkan hasil kegiatan pendataan SMD kepada Bidan
6 Menyerahkan hasil kegiatan pendataan SMD kepada PJ. Promkes
7 Merekap dan menganalisa hasil kegiatan pendataan SMD
8 Menentukan Prioritas masalah dari hasil kegiatan pendataan SMD
9 Melaporkan hasil kegiatan SMD kepada Kepala Puskesmas.

7. Bagan Alir
ALUR SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

Menentukan lokasi survei

Berkoordinasi dengan kepala desa dan bidan desa

Menginformasikan jadwal SMD kepada Koordinator UKM Essensial

Mendistribusikan kuesioner SMD

Menyerahkan hasil pendataan SMD kepada bidan desa

Menyerahkan hasil pendataan SMD kepada PJ.Promkes

Merekap dan menganalisa hasil kegiatan pendataan SMD

Menentukan Prioritas masalah dari hasil kegiatan pendataan SMD

Melaporkan hasil kegiatan SMD kepada Kepala Puskesmas

8. Hal hal yang Undangan disampaikan minimal 3 hari sebelum pelaksanaan

perlu kegiatan dan memastikan kehadiran
diperhatikan
9. Unit terkait 1 Perangkat desa
2 Pemegang program
10. Dokumen 1 Notulen
Terkait 2 Daftar Hadir peserta
11. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal
historis mulai
perubahan diberlakukan
 SURVEI MAWAS DIRI

No. Dokumen :
069.440/....../434.203.300.21/2
017
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS ACHMAD YANI
BUNTEN BARAT NIP. 19670509 199003 1 012

Unit : PROMOSI KESEHATAN

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah menentukan lokasi yang akan di survei dan
menentukan jadwal kegiatan serta menggandakan
kuesioner SMD
2. Apakah berkoordinasi dengan kepala desa dan bidan
tentang pelaksanaan kegiatan SMD dan Jumlah
kader pelaksana SMD
3. Apakah menginformasikan jadwal SMD kepada
koordinator UKM Essensial
4. Apakah mendistribusikan kuesioner SMD kepada
kader
5. Apakah menyerahkan hasil kegiatan pendataan SMD
kepada Bidan desa
6. Apakah menyerahkan hasil kegiatan pendataan SMD
kepada PJ. Promkes
7. Apakah merekap dan menganalisa hasil kegiatan
pendataan SMD
8. Apakah menentukan Prioritas masalah dari hasil
kegiatan pendataan SMD
9. Apakah melaporkan hasil kegiatan SMD kepada
Kepala Puskesmas.
Jumlah
Compliance rate (CR) : %
..,
Pelaksana / Auditor

Venty Herawati
NIP:19790318 200604 2 013