SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

No Dokumen : 415/SOP.189.1/PKMJTW/2023
No Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : 14 Nopember 2022
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS DAHLAN,AMKG

JATIWARAS NIP. 19680605 199603 1 004

1. Pengertian Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan Pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di bawah
bimbingan petugas tenaga kesehatan desa.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam Penerapan langkah-langkah untuk SMD

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jatiwaras Nomor …………. Tentang Survey
Mawas Diri (SMD).
4. Referensi Buku paket kader kesehatan dan tokoh masyarakat dalam pengembangan desa
siaga. Dep Kes RI 2009, Jakarta

5. Prosedur 1. Petugas kesehatan mengumpulkan informasi tentang masalah kesehatan di

wilayah puskesmas
2. Petugas kesehatan mengenali masalah kesehatan diwilayah kerja puskesmas
3. Petugas kesehatan membuat surat pemberitahuan kepada kepala desa di
wilayah kerja puskesmas
4. Petugas kesehatan mengirim surat pemberitahuan kepada kepala desa di
wilayah kerja puskesmas
5. Petugas kesehatan membuat presensi
6. petugas kesehatan membuat formulir pengumpulan data
7. petugas kesehatan mengumpulkan data dengan profil dari desa di wilayah
kerja puskesmas
8. Petugas kesehatan mengkaji masalah di wilayah kerja puskesmas
9. Petugas kesehatan menentukan waktu pelaksanaanya
10. Petugas kesehatan menentukan cara pelaksanaan Survey Mawas Diri
(Kunjungan rumah tangga (pemetaan), Wawancara, diskusi, observasi/diskusi
kelompok terarah dengan perwakilan masyarakat ).
11. Petugas kesehatan menentukan perumusan masalah Survey Mawas Diri/
Pengolahan data.
12. Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil Survey Mawas Diri
13. Petugas kesehatan membuat rencana tindak lanjut
14. Petugas kesehatan melaksanakan pendokumentasian hasil Survey Mawas Diri
15. Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil kegiatan.
6. Diagram Alir
Petugas mengumpulkan Petugas mengenali
informasi kesehatan
masalah kesehatan

Petugas mengirim surat Petugas membuat surat

pemberitahuan kepada kepala pemberitahuan kepada
desa kepala desa

Petugas membuat formulir

Petugas membuat presensi pengumpulan data

Petugas menentukan waktu

pelaksanaan

Petugas mengevaluasi hasil

SMD

Petugas membuat RTL

7. Unit Terkait Seluruh upaya wajib dan pengembangan puskesmas

8. Dokumen  Daftar Hadir
Terkait
 Surat Undangan
 Notulen
 Foto Kegiatan
9. Rekaman Tanggal mulai
historis No Halaman Yang dirubah Perubahan
berlaku
perubahan
 DAFTAR TILIK SURVEY MAWAS DIRI
(SMD)

No Dokumen : 415/DT.189.1/PKMJTW/2022
No Revisi :
Tanggal Terbit : 14 Nopember 2022
Halaman :

UPTD PUSKESMAS DAHLAN,AMKG

JATIWARAS NIP. 19680605 199603 1 004

No Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas kesehatan mengumpulkan informasi tentang masalah

1. kesehatan di wilayah puskesmas?

Apakah Petugas kesehatan mengenali masalah kesehatan diwilayah kerja

2. puskesmas?

Apakah Petugas kesehatan membuat surat pemberitahuan kepada kepala

3. desa di wilayah kerja puskesmas?

Apakah Petugas kesehatan mengirim surat pemberitahuan kepada kepala

4. desa di wilayah kerja puskesmas?

5. Apakah Petugas kesehatan membuat presensi?

6. Apakah petugas kesehatan membuat formulir pengumpulan data?

Apakah petugas kesehatan mengumpulkan data dengan profil dari desa di

7. wilayah kerja puskesmas?

8. Apakah Petugas kesehatan mengkaji masalah di wilayah kerja puskesmas?

9. Apakah Petugas kesehatan menentukan waktu pelaksanaanya?

Apakah Petugas kesehatan menentukan cara pelaksanaan Survey Mawas

10. Diri (Kunjungan rumah tangga (pemetaan), Wawancara, diskusi,
observasi/diskusi kelompok terarah dengan perwakilan masyarakat )?

Apakah Petugas kesehatan menentukan perumusan masalah Survey

11. Mawas Diri/ Pengolahan data?

Apakah Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil Survey Mawas

12. Diri?

13. Apakah Petugas kesehatan membuat rencana tindak lanjut?

Apakah Petugas kesehatan melaksanakan pendokumentasian hasil Survey

14. Mawas Diri?

15. Apakah Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil kegiatan?

Jumlah

CR : …………………………%.
Jatiwaras,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)