SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah saya

Nama : Matrudi
Tempat / tanggal lahir : Sampang, 11 Desember 1970
Sebagai : Wali / Orang tua Santri
Alamat : Desa Paopale Laok
Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya:

Nama : MUASYAROTUS SAKINAH

Benar-benar mengikuti Prosedur Protokol Pencegahan Covid- 19

di Desa Paopale Laok Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang dengan
melakukan kegiatan isolasi secara mandiri dengan tinggal dirumah selama 14 hari.
Dan senatiasa menggunakan masker, dan menerapkan pola hidup bersih dan sehat,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebagai bentuk dukungan
saya terhadap proses pencegahan covid 19 diwilayah Desa Paopale Laok Kecamatan
Ketapang Kabupaten Sampang dan Pondok Pesantren MIFTHUL ULUM Panyeppen.

Yang menyataan

MATRUDI
(wali santri)