KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA

MADRASAH IBTIDAIYAH GUPPI KALIBALANGAN ABUNG SELATAN
Alamat: Jl Permata Mega No 38 Kalibalangan Abung Selatan lampung utara

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / wali :

Pekerjaan :

No telp / Hp :

Memberikan izin kepada anak saya yaitu :

Nama :

Kelas :

Untuk mengikuti acara Rihalah MI GUPPI Kalibalangan ke MUSEUM LAMPUNG dan

PANTAI MUTUN di kab. Pesawaran. Dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya
terhadap kegiatan sekolah.

Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana semestinya

Kalibalangan, 22 Maret 2022

Tanda tangan & nama orang tua/ wali