PERSYARATAN PESERTA

DALAM RANGKA PENINGKATAN KESEJAHTERAAN BAGI

TENAGA PENDIDIK KEAGAMAAN NONFORMAL
KABUPATEN/KOTA SE PROVINSI LAMPUNG

1. Warga Negara Indonesia (WNI) dengan melampirkan foto copy KTP 1 lembar
2. Mengisi biodata dan dilampirkan 1 (satu) lembar foto berwarna 3 x 4 cm
3. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Pemda Kabupaten/Kota melalui Bagian
Kesejahteraan Rakyat Kabupaten/Kota yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah benar sebagai Tokoh Agama (Guru Ngaji, Imam Masjid
dan Marbot), ditujukan kepada Gubernur Lampung Cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung.
4. Belum Pernah Mendapat Bantuan sebagai Tokoh Agama (Guru Ngaji, Imam
Masjid dan Marbot)
5. Melampirkan Photocopy Rekening Bank Lampung atas nama yang
bersangkutan, masih aktif .

*. Berkas disusun berdasarkan urutan nomor diatas

 BIODATA

NAMA : AHMAD ZAILANI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : CAHAYA MAKMUR, 24 DESEMBER 1998
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : GURU
JUMLAH MURID : 35 ORANG]
ALAMAT : DESA CAHAYA MAKMUR, KEC. SUNGKAI JAYA KAB.
LAMPUNG UTARA Hp .082182815521

√CONTRENG SESUI PROPESI : GURU NGAJI √

IMAM MASJID
MARBOT

TEMPAT TUGAS : PONDOK PESANTREN ISTIQLAL

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : DESA KUBUHITU, KEC. SUNGKAI BARAT, KAB.
LAMPUNG UTARA, TALANG MADURA Hp .081279605856
DESA/PEKON/KELURAHAN : KUBUHITU
KECAMATAN : SUNGKAI BARAT
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG UTARA
NOMOR REKENING : 397.03.01.06147.6

KUBUHITU , 06 APRIL 2023

YANG BERSANGKUTAN

(AHMAD ZAILANI)
 SURAT REKOMENDASI/KETERANGAN
NOMOR :32/YSI/PP.IS/SB/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sonhaji Aziz S.A
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Istiqlal
Alamat : RT.01 RW. Desa Kubu Hitu Kecamatan Sungkai Barat
Kabupaten Lampung Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : Ahmad Zailani
Tempat/Tanggal Lahir : Cahaya Makmur, 24 Desember 1998
Alamat : Desa cahya makmur
Desa/Pekon/Kelurahan : Cahaya Makmur
Kecamatan : Sungkai Jaya
Kabupaten/Kota : Lampung Utara

Adalah benar berstatus sebagai :

TOKOH AGAMA : GURU NGAJI

Surat Rekomendasi/Keterangan ini dibuat dalam rangka kegiatan Peningkatan Kinerja Tenaga
Pendidik Informal (tokoh agama).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan bila
dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar baik sebagian ataupun seluruhnya, maka saya
sanggup mempertanggung jawabkannya dan bersedia dituntut dipengadilan.

Kubuhitu, 06 April 2023

Ketua Yayasan
Pondok Pesantren Istiqlal

KH. SONHAJI AZIZ, S.A

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Zailani

Jabatan : Guru Ngaji

Alamat : Desa Cahaya Makmur

Desa/Pekon/Kelurahan : Cahaya Makmur

Kecamatan : Sungkai Jaya

Kabupaten/Kota : Lampung Utara

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Tenaga Pendidik keagamaan
nonformal (Tokoh Agama), Pemerintah Provinsi Lampung melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2023 yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan
anggaran (DPA) Badan Keuangan telah menganggarkan dana insentif/stimulan bagi Tenaga
Pendidik keagamaan nonformal (Tokoh Agama).

Dengan ini menyatakan kesanggupan menerima dana insentif/stimulan untuk kegiatan Peningkatan
Tenaga Pendidik keagamaan non formal (Toko Agama) dengan total yang diberikan sebesar
Rp 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah). Saya berkomitmen dan bertanggungjawab untuk secara terus
menerus memberikan pengajaran ilmu baca Al Qur’an kepada masyarakat dan menjadi contoh
teladan dalam menciptakan masyarakat Lampung yang agamis, rukun dan damai..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Kubuhitu, 06 April 2023

AHMAD ZAILANI
 Bandar Lampung, 2022

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertan datangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Zailani

TTL : Cahaya Makmur, 24 Desember 1998
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Ngaji
Alamat : Desa Cahaya Makmur, Kec. Sungkai Jaya. Kab. Lampung Utara

Hp : 082182815521

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Insentif dana Sebagai Tokoh Agama yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/Ibu dan
atas perkenannya saya sampaikan terimakasih.

HormatSaya
Pemohon,

Ahmad Zailani