SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj, Khusniatum Mutoatilah, S.H
Tempat/Tanggal Lahir : Purwosari, 19 Juli 1974
Alamat : Kubuhitu, Sungkai Barat, Lampung Utara

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi peserta Wisata
Rohani Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023.
2. Bahwa data persyaratan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Provinsi Lampung Tahun 2023
yang kami ajukan ke Pemerintah Provinsi Lampung dapat dipertanggung jawabkan
kebenaranya(Foto copy KTP, KK dan Surat Keterangan Sehat)
3. Bahwa saya Berusia Minimal 17 tahun dan Usia maksimal 60 tahun
4. Bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ( tidak memiliki penyakit yang dapat
membahayakan diri sendiri atau orang lain).
5. Bahwa saya tidak akan membawa anak-anak dan Sedang tidak Hamil.
6. Membawa Obat-Obatan yang biasa diminum.
7. Bahwa benar apabila dalam menjalankan ibadah Wisata Rohani Tahun 2023 yang dibiayai
Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik keberangkatan dari Kabupaten/Kota di Provinsi
Lampung sampai lokasi Wisata Rohani sampai dengan Kabupaten/Kota di Provinsi Lampung,
apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka saya tidak menuntut apa-apa semua akan
menjadi tanggung jawab saya pribadi.
8. Bahwa saya dalam mengikuti program Wisata Rohani tidak dipungut biaya.
9. Selama mengikuti perjalanan Wisata Rohani saya akan menaati, Mematuhi aturan yang telah
ditentukan Panitia dan akan menjaga nama baik Provinsi Lampung di lokasi Wisata Rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta
kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.
Kubuhitu, 04 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ukuran Kaos
XXXL XXL XL L M S
√
Hj, Khusniatum Mutoatilah, S.H
 PIMPINAN CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Jl. Mayjen RPN No.50 Telp.(0734) 22323 kelapa tujuh kotabumi 34513

Kubuhitu, 04 April 2023

Nomor : NO 001/MNU.LU/04/2023 Kepada, Yth.

Lampiran :- Bapak Gubernur Lampung
Perihal : permohonan Wisata Rohani C.q. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Setda. Provinsi Lampung
di-
Teluk Betung

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Perjalanan Wisata
Rohani yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung. Berkenan dengan hal tersebut diatas
kami lampirkan nama peserta dibawah ini untuk mengikuti program Kegiatan Wisata Rohani Tahun
2023 :
Nama : Hj, Khusniatum Mutoatilah, S.H
Tempat/Tanggal Lahir : Purwosari, 19 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor HP : 0823-7151-5507
Alamat : Kubuhitu, Sungkai Barat, Lampung Utara
Demikian surat permohonan ini disampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak
Gubernur, dan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Hj, Khusniatum Mutoatilah, S.H