Lamongan, 8 Oktober 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati
Lamongan Di –
LAMONGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHOHIBUL HUDA
Tempat/tanggal Lahir : Lamongan, 15 JULI 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S2
Jabatan yang dilamar : PPPK GURU
Unit Kerja yang dilamar :-
Alamat Domisili : Gg. Hidayah 1 RT 5 RW 3 Blimbing Kecamatan Paciran
Kabupaten Lamongan
Nomor Telepon/HP : 081331905495
Email : hudasholu@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK JF Tenaga Guru di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya
lampirkan dokumen hasil pindai/scan yang terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan 5 Poin;
5. Surat Pernyataan Tidak Pindah Bekerja;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Surat Keterangan Bekerja Terus Menerus dan Masih Aktif (bagi pelamar khusus);
8. Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan yang diwajibkan);
9. Surat Keterangan Dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi Pelamar Disabilitas jika bukan pelamar
disabiltas tidak perlu);
10. Persyaratan wajib tambahan dan/atau sertifikat kompetensi (untuk jabatan tertentu).
11. Surat Keterangan Sehat dan surat keterangan bukan disabilitas (untuk jabatan Ahli Pertama – Analis
Kebakaran dan Pemula – Pemadam Kebakaran)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data atau
dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Hormat Saya,

SHOHIBUL HUDA, S.Sos.I., M.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHOHIBUL HUDA, S.Sos.I., M.Pd.I
Tempat/Tanggal lahir : Lamongan, 15 JULI 1978
Agama : Islam
Alamat : GG. Hidayah 1 RT 5 RW 3 Blimbing kecamatan paciran kabupaten lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI dan Kepala Desa/Perangkat Desa;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lamongan, 08 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Hormat Saya,

SHOHIBUL HUDA, S.Sos.I., M.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH KERJA SELAMA
MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOHIBUL HUDA, S.Sos.I., M.Pd.I

Tempat tanggal lahir : Lamongan, 15 juli 1978
Program Studi, Tahun lulus : Pemikiran Pendidikan Islam, 2011
Jabatan yang dilamar : PPPK GURU
Unit kerja penempatan yang dilamar :-
Alamat sesuai KTP : Gg. Hidayah 1 RT 5 Rw 3 Blimbing kecamatan
paciran Kabupaten Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah
Kabupaten Lamongan Formasi Tahun 2023, bersedia mengabdi pada unit kerja
penempatan dan jabatan sesuai formasi dan tidak mengajukan pindah selama masa
hubungan perjanjian kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten Lamongan.

Lamongan, 08 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

SHOHIBUL HUDA, S.Sos.I., M.Pd.I

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :162/ALH/IX/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. M. Muchlis Ramli., MM.

Jabatan : Ketua Yayasan Catur Bakti
Unit kerja
Kabupaten Lamongan

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama
Tempat/Tgl. lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat sesuai KTP
Unit kerja
Alamat Unit kerja
: Shohibul Huda, S.Sos.l., M.Pd.l.
: Lamongan, 15 juli 1978
: S2/Pemikiran Pendidikan Islam
: RT 3 RW 5 Blimbing Paciran Lamongan

1. Telah diangkat sebagai guru mulai tanggal 4 mei 2007 sampai dengan saat ini
31 Desember 2023 dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagai guru yang relevan dengan jabatan yang
dilamar sesuai persyaratan dan telah menunjukkan disiplin, berkinerja baik dan
berintegritas tinggi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan
ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab dan menerima
konsekuensinya.

Lamongan, 08 Oktober 2023

Yang menerangkan,
Ketua Yayasan Alhuda

Drs. H. M. Muchlis Romli. MM.