SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama RCHAYATI,S.Pd.SD

TempavTanggai Lahir : Lombor lrmur, ir Desember'ig8s

Agama lslam

Alamat : Bunjur Desa Santong Kec.Terara Kab.Lombok Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya.

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkanputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 {dua)tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendirl atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS,PNS,PPK,TNI,PORI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta {termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai cPNS/PNS.pppK atau Anggota TNtipolRl:

4. Tidak menadi anggotalpengurus partai politik atau terlibat poltitik praKrs:
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Femenntah

Demikian pernyataan rni saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambilalih oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hariterbukti pernyataan saya tidak benar.

Lomi:ok Timur, i7 Aprii 2*23

ROHAYATI, S. Pd. SD

BedasarlGn lampi€n Fetaturan Kepala Bt(N romor J Tahun 2019 tentang Patuniuk T€knis Fengadaa, Fegawai Fererintah dengan per.ianjian Kerja
r

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di ba.yah ini:

Nama : ROHAYATI,S.Pd.SD

TempavTanggai Lahir : Lombok Timur, s'r Desemoeri98::

PendidikanlJurusan .51 PGSD

FormasiJabatan . Ahli Pertama - Guru Kelas

Dengan ini menyatakan ciengan sesungguhnya bahwa saya ciiterima menjacii Caion Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada lnstansi Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasasn apapun sejak TMT Calon PPPK
sampai dengan berakhirnya masa kontrak PPPK saya.
Dennikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengaciiian, serta berseeiia menerima segaia tincjakan yang eiiambii aiih oieh insiansi Pemerintah. apabiia
dikemudian hariterbukti pernyataan saya tidak benar.

Lombok Timur, 17 April 2A23

Yang Membuat Pernyataan,

rct.

ROHAYATI,S.Pd.SD