SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT PERJANJIAN KERJA DENGAN PERUSAHAAN ,

LEMBAGA/INTANSI, ATAU PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : Rina Anggiavisari
2. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa sampai saat ini tidak sedang terikat
Perjanjian Kerja Dengan Perusahaan, Lembaga/Intansi, Atau Pihak Lain.
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : Rina Anggiavisari
2. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam

penyalagunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya.
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA,

Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : Rina Anggiavisari
2. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil Atau Diberhentikan Tidak Dengan
Hormat Sebagai Pegawai Swasta.
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT SEBAGAI PEGAWAI APARATUR
SIPIL NEGARA DAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KERJA KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : Rina Anggiavisari
2. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya tidak menuntut untuk diangkat

sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara Dan Bersedia Ditempatkan Diseluruh
Wilayah Kerja Kabupaten Batang Hari
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 SURAT PERNYATAAN
BAHWA MELAMAR HANYA PADA SATU FORMASI PTT DALAM
KABUPATEN BATANG HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : Rina Anggiavisari
2. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya Melamar Hanya Pada Satu Formasi
PTT Dalam Kabupaten Batang Hari.
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PERADILAN DAN/ATAU
MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini.

7. Nama : Rina Anggiavisari
8. Tempat tgl, lahir/ usia : Teluk 07 – Juli – 1996
9. Jenis kelamin : Perempuan
10. Agama : Islam
11. Pendidikan : D3
12. Alamat : Rt 01, Desa Teluk, Kecamatan Pemayung,
Kabupaten Batang Hari

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Proses

Peradilan dan/atau Menjalani Hukuman Pidana.
Demikian surat, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sejujurnya bilamana
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, termasuk diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Batang Hari.

……………….2021
Hormat saya,

Rina Anggiavisari, A.Md

 ......…………., Desember 2021
Yth. BAPAK CAMAT PEMAYUNG
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rina Anggiavisari

Tempat/Tanggal Lahir : Teluk 07 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Perpajakan
Jabatan Yang Di Lamar : Staf Kelurahan
Alamat Domisili : Teluk Rt.01, Kec. Pemayung, Kab. Batanghari

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi PTT di
pemerintah kabupaten batang hari tahun anggaran 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:

1. Surat lamaran tulis tangan, bermaterai Rp 10.000 ditujukan kepada kepala OPD
dan di tanda tangani dengan pena bertinta hitam.
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KK
4. Foto copy Ijaza yang di legalisir
5. Surat ket berbadan sehat yang di keluarkan oleh dokter pemerintah Di RSUD
atau/ pukesmas
6. Pernyataan tidak ada perjanjian pihak PT dll.
7. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba
8. Surat pernyataan tidak pernah menjalani hukuman pidana
9. Surat pernyatan tidak pernah di berhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai
negeri atau tidak di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
10. Surat bersedia di tempatkan di seluruh wilayah kerja pemerintah batang hari
11. Surat pernyataan bahwa bahwa yang bersangkutan hanya melamar pada satu
Forrmasi
12. Fasfoto 4x6 dengan latar belakang biru sebanyak dua lembar

Hormat saya

Rina Anggiavisari, A.Md