Calang, 10 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Direktur RSUD Pidie Jaya
Perihal : Permohonan Rekomendasi Terima Tugas
di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bakri, AMK

Tempat/Tgl Lahir : Panjoe,25 September 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Panga
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Aceh Jaya.
Alamat : Desa Kuede Panga Kecamatan Panga Kabupaten
Aceh Jaya.

Dengan ini Memohon kepada Bapak agar sudi kiranya mengeluarkan Rekomendasi
Terima Tugas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya ke Kabupaten Pidie Jaya.

Adapun yang menjadi alasan kepindahan saya adalah sebagai berikut:

. Ingin mengabdi pada daerah asal saya Pidie jaya dan mengembangkan Karir.
. Untuk merawat Orang tua yang sudah tua.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama dengan ini turut saya lampirkan :

1. Foto copy SK Pengangkatan CPNSD (80%)

2. Foto copy SK PNS (100%)
3. Foto copy SK Terakhir
4. Foto copy Nip/Karpeg
5. DP3/SKP 2 Tahun Terakhir
6. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
7. Foto copy STR

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya,besar Harapan saya untuk
terkabul hendaknya,dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Bakri, AMK
Nip. 19790925 200604 1 004
 ( Rahmiyanti, S. Pd )

Glumpang Tiga, 4 Januari 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth

Lampiran :- Bapak Bupati Pidie
Perihal : Lamaran Kerja C/q Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
Dan Olah Raga
di
Sigli

Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriani, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Panjoe,02 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.I PGSD
Alamat : Gampong Panjoe Aron Kecamatan Glumpang Tiga
Kabupaten Pidie.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang Pegawai/Tenaga Kontrak di Lingkungan Dinas Pendidikan
Pemuda Dan Olah Raga Kabupaten Pidie.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama dengan ini turut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Tidak menuntut PNS
3. Foto copy Ijazah/Akta,Transkrip Nilai Terakhir yang dilegalisir
4. Pas foto 3x4 Sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan Harapan terkabul
hendaknya,atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

( Fitriani, S. Pd )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmiyanti, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Panjoe,10 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.I PGSD
Tempat Tugas : SD Negeri Aron
Alamat : Gampong Panjoe Aron Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten
Pidie.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bila saya diterima dan diangkat menjadi tenaga
Kontrak pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pidie dalam lingkup
Kabupaten Pidie,maka saya berjanji :

1. Siap melaksanakan tugas yang dibebankan kepada saya sesuai dengan tupoksi pada
instansi dan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan.
2. Siap berkoordinasi dengan atasan dalam melaksanakan tugas dan mengamankan
tugas-tugas dan kebijakan yang diberikan oleh atasan.
3. Siap menjalin hubungan yang harmonis dengan semua unsur pemerintahan dan
elemen masyarakat Kabupaten Pidie.
4. Siap mengabdi di Kabupaten Pidie dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil.
5. Siap bekerja keras dan berjuang sekuat tenaga dalam memajukan Kabupaten Pidie
dengan memanfaatkan potensi yang ada.
6. Siap mengamankan dan menjaga aset-aset daerah yang menjadi tanggung jawab saya.
7. Tidak akan melakukan hal-hal dan atau perbuatan yang bertentangan dengan aturan
hukum dan kaidah-kaidah yang berlaku.
8. Tidak menuntut pembayaran upah pada setiap bulannya dan bersedia menunggu
sampai dengan adanya pengamprahan upah Tenaga Kontrak oleh Dinas Pengelolaan
Keuangan dan Kekayaan Daerah Kabupaten Pidie.
9. Saya siap diberhentikan apabila saya tidak aktif melaksanakan tugas,tenaga saya
sudah tidak dibutuhkan atau kemampuan keuangan daerah tidak memungkinkan lagi
dengan berbagai pertimbangan tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Glumpang Tiga, 4 Januari 2016

Hormat Saya
Yang Membuat Pernyataan,
 ( Rahmiyanti, S.Pd )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriani, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Panjoe,02 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.I PGSD
Alamat : Gampong Panjoe Aron Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten
Pidie.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bila saya diterima dan diangkat menjadi tenaga
Kontrak pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pidie dalam lingkup
Kabupaten Pidie,maka saya berjanji :

1. Siap melaksanakan tugas yang dibebankan kepada saya sesuai dengan tupoksi pada
instansi dan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan.
2. Siap berkoordinasi dengan atasan dalam melaksanakan tugas dan mengamankan
tugas-tugas dan kebijakan yang diberikan oleh atasan.
3. Siap menjalin hubungan yang harmonis dengan semua unsur pemerintahan dan
elemen masyarakat Kabupaten Pidie.
4. Siap mengabdi di Kabupaten Pidie dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil.
5. Siap bekerja keras dan berjuang sekuat tenaga dalam memajukan Kabupaten Pidie
dengan memanfaatkan potensi yang ada.
6. Siap mengamankan dan menjaga aset-aset daerah yang menjadi tanggung jawab saya.
7. Tidak akan melakukan hal-hal dan atau perbuatan yang bertentangan dengan aturan
hukum dan kaidah-kaidah yang berlaku.
8. Tidak menuntut pembayaran upah pada setiap bulannya dan bersedia menunggu
sampai dengan adanya pengamprahan upah Tenaga Kontrak oleh Dinas Pengelolaan
Keuangan dan Kekayaan Daerah Kabupaten Pidie.
9. Saya siap diberhentikan apabila saya tidak aktif melaksanakan tugas,tenaga saya
sudah tidak dibutuhkan atau kemampuan keuangan daerah tidak memungkinkan lagi
dengan berbagai pertimbangan tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Glumpang Tiga, 4 Januari 2016

Hormat Saya
Yang Membuat Pernyataan,

( Fitriani, S.Pd )