Dompu, 16 November 2022

Kepada
Hal: Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Pemerintahan dengan Perjanjian Kerja c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(PPPK) Pemerintah Provinsi Nusa Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tenggara Barat Tahun 2022 di-
Mataram

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitriani
Tempat tanggal lahir : Dompu, 18 April 1994
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Keperawatan / 2017
Nomor Ijazah : 1824/022/Ners/2017
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Fo’o Mpong RT/RT: 014/007 Desa Bara Kec. Woja Kab.
Dompu
NO. Hand Phone/Telepon : 085337345965

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Barat, dalam :
Jabatan : Ahli pertama-Perawat
Kualifikasi Pendidikan : S1 Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Provinsi NTB

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan:

1. Ijazah
2. Transkip Nilai
3. Kartu Tanda Penduduk
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Scan Surat Keterangan / Atau Rekomendasi Masa Kerja
7. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh kepala unit fasilitas layanan kesehatan
instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.

Demikian surat lamaran kerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Fitriani S. Kep. Ners

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:800 / / A/PKM/DOBAR/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujakir, S. KM

NIP : 197403161997021002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat

Unit kerja : Puskesmas Dompu Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fitriani

Tempat tanggal lahir : Dompu, 18 April 1994

Pendidikan : S1 Keperawatan

Unit kerja/ instansi : Puskesmas Dompu Barat

Telah melaksanakan tugas sebagai perawat selama satu tahun lima bulan, terhitung mulai

tanggal 14 juni 2021 sampai dengan tanggal 16 November 2022 dan berkinerja baik

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagai mana mestinya.

Dompu, 16 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat

Mujakir, S.KM

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitriani
Tempat tanggal lahir : Dompu, 18 April 1994
Agama : Islam
Alamat : Dusun Fo’o Mpong RT/RT: 014/007 Desa Bara Kec. Woja Kab.
Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempuyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurut Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS prajurut Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja /pindah instansi

Dimikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dompu, 16 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Fitriani S. Kep. Ners