SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama : Islam
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekutan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai ASN, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai
Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon ASN;
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Muna Barat;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CASN Kabupaten Muna Barat
Tahun 2022 dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengam sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Laworo, 2022
Yang membuat pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat: Kompleks Perkantoran Bumi Praja Laworo, Desa Lombu Jaya Kec. Sawerigadi
Website:www.munabaratkab.go.id;email : rsudmubar@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
telah melaksanakan tugas pada instansi …….. sebagai ….. selama ………..tahun ……
bulan, terhitung mulai tanggal ….. sampai dengan tanggal……… dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, 2022
DIREKTUR RSUD MUNA BARAT

dr. H. M. SYAHRIL FITRAH

NIP. 19830710 201412 1 003
 LAWORO, 2022
KEPADA
LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI MUNA BARAT
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI DI-
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL LAWORO
NEGARA KAB. MUNA BARAT TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
UNIT PENEMPATAN :
NO. TELEPON :
ALAMAT :
BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK,
KIRANYA KAMI DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL
NEGARA KABUPATEN MUNA BARAT TAHUN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN :

1. IJAZAH ASLI;
2. TRANSKIP NILAI;
3. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
4. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
5. SURAT PERNYATAAN 10 POIN;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
8. DOKUMEN TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA YANG

BERMOHON

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nomor identitas KTP dan KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan Yang Dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon / HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA BARAT.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Muna Barat apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Laworo, 2022
Yang membuat pernyataan,