SURAT PERNYATAAN

BERIMAN DAN BERTAQWA

KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama Islam yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan
pendaftaran Bakal Calon Pejabat Institut Agama Islam Negeri Madura periode 2022
- 2026. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pamekasan, …… Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

………………………………
NIP.

International certification of
standardization by:
 PAKTA INTEGRITAS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :

dalam rangka mengikuti Penjaringan Pejabat di Lingkungan Institut Agama Islam

Negeri Madura Periode 2022 - 2026, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada KKN;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan
sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pamekasan, ……… Juni 2022

Materai
Rp. 10.000

. .
NIP

International certification of
standardization by:
 SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN MANAJERIAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :
Benar telah memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-
turut sebagai berikut :
No Nama Jabatan Periode Nomor SK

sebagaimana bukti terlampir

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan
pendaftaran Bakal Calon Pejabat Institut Agama Islam Negeri Madura periode 2022
- 2026. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Pamekasan, ……… Juni 2022
Yang membuat pernyataan,

………………………………
NIP.
Catatan:
1. Tabel dapat ditambah sesuai keperluan
2. Lampirkan fotocopy sah SK Jabatan sesuai urutan
International certification of
standardization by:
 Kop Instansi

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Alamat Email :
tidak sedang dijatuhi sanksi hukuman disiplin tingkat sedang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ……… Juni 2022

Pimpinan Institusi,

………………………………
NIP.

International certification of
standardization by:
 FORMULIR I PENDAFTARAN
BAKAL CALON PEJABAT IAIN MADURA PERIODE 2022-2026

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Pejabat Institut Agama Islam
Negeri Madura periode 2022 - 2026 dengan melampirkan segala persyaratan yang
menjadi ketentuan sebagaimana terlampir.

Pamekasan, ……… Juni 2022

Bakal Calon Pejabat IAIN Madura,

………………………………
NIP.

International certification of
standardization by:
 FORMULIR II PENDAFTARAN *
BAKAL CALON PEJABAT IAIN MADURA PERIODE 2022-2026

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :

Dengan ini mendaftarkan:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
sebagai Bakal Calon Pejabat Institut Agama Islam Negeri Madura periode 2022 -
2026, mengingat rekam jejak yang bersangkutan yang baik, dan kemampuannya
memenuhi segala persyaratan yang ditentukan.

Pamekasan, ……… Juni 2022

Pengusul Bakal Calon Pejabat IAIN
Madura,

………………………………
NIP.

* calon yang mendaftarkan diri, tidak perlu mengisi form ini.

International certification of
standardization by:
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA SAMA DENGAN REKTOR IAIN MADURA
PERIODE 2022-2026

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :

Dengan ini menyatakan kesediaan Saya untuk bekerja sama, untuk merealisasikan
visi, misi, tujuan, dan program Rektor Institut Agama Islam Negeri Madura periode
2022 - 2026, sesuai dengan Indikator Kinerja Utama Kementerian Agama Republik
Indonesia.

Pamekasan, ……… Juni 2022

Bakal Calon Pejabat IAIN Madura,

………………………………
NIP.

International certification of
standardization by:
 PAS FOTO

Tempel di sini Tempel di sini

Foto Berwarna Foto Berwarna
Ukuran 4X6 Ukuran 4X6

International certification of
standardization by: