PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Akun SIAGA :
NUPTK :
Satminkal :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No HP :

menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa:

1. Berkas/dokumen yang saya upload di SIAGA (KK/KTP, SK TMT Pendidik, SK Penugasan

Guru PAI, Jadwal Mengajar, Ijasah S1/S2 PAI atau Rumpun PAI, dan Surat Ijin Pimpinan)
untuk keperluan PPG Dalam Jabatan Tahun 2022 ini benar dan absah adanya;
2. Saya merupakan Guru Pendidikan Agama Islam di Sekolah;
3. Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan proses PPG sampai selesai di LPTK yang telah
ditetapkan;
4. Saya bersedia mematuhi seluruh peraturan/ketentuan PPG Dalam Jabatan;
5. Jika di kemudian hari bukti fisik saya dinyatakan tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2022;
6. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan dari pemerintah, jika tidak dapat
menyelesaikan PPG tanpa alasan yang dibenarkan.

Demikian pernyataan ini disampaikan agar dapat dipertimbangkan.

Sidoarjo, Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Nama
NIP
 SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH/PIMPINAN BAGIAN KEPEGAWAIAN
MENGIKUTI KEGIATAN PENDIDIKAN PROFESI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : :
NIP : :
Jabatan : :
Tempat Tugas : :
Alamat : :
Telepon/HP : :

Adalah Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama :
Akun SIAGA :
NUPTK :
Telepon/HP :

Menyatakan secara sadar bahwa yang bersangkutan merupakan guru mata pelajaran Pendidikan Agama
Islam dan memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti serta mematuhi ketentuan yang berlaku
pada Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2022

Kepala Sekolah/Pimpinan

Matera
i
10.000

Nama
NIP