Lampiran 1

DAFTAR NAMA GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
NPSN
KABUPATEN/KOTA

No. Rekening
No NAMA MAPEL Yang Diampu NUPTK NIP Gol.
Bank Sultra

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kendari, Maret 2022

Kepala Sekolah,

Tanda Tangan
Nama
NIP.
Lampiran2
Format SPTJM dapodik

PEMERINTAH PROVINS! SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Jenderal Ahmad Yani No.2 Kendari 93117(0401)3121374
Email: infodikbudsultra@gmail.com website:www.disdikbud.sultraprov.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOKPENDIDIKAN (DAPODIK) TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.Ruang :
Mapel yang diampu :
Tempat Mengajar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirim melalui Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)
2. Yang bersangkutan benar-benar memenuhi syarat untuk menerima Tunjangan Profesi
Guru Periode Januari-Juni 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenamya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan siap menerima
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Maret 2022

Yang menyatakan,
Materai
10.000
Tandatangan
Nama
NIP.
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.Ruang
Mapel yang diampu
Tempat Mengajar
Alamat Tempat Mengajar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Penerima Tunjangan Profesi Guru

dilingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara Semester I
Tahun 2022. Apabila nanti saya menerima Tunjangan Profesi tersebut, temyata di kemudian
hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan
Negara, maka saya bersedia mengembalikan dana tersebut sesuai yang telah saya terima
setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak yang berkepentingan.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kendari, Maret 2022

Yang menyatakan,
Materai
10.000
Tanda tangan
Nama
NIP.