I.

DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI KERJA

Nomor: Bima, 12 Oktober 2022

Lampiran :

Kepada Yth.
Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi di
Surabaya

Perihal : Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk permohonan

baru/perpanjangan/perubahan data*) SKA pada klasifikasi:

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan √ LainLain

Subklasifikasi yang dimohon:

Ahli Muda Teknik Jalan

Kualifikasi yang dimohon :

√
Ahli Muda Ahli Madya Ahli Utama sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bima, 12 Oktober 2022

Hormat kami,

M.Suwaryo S.PWK
Pemohon

*Coret yang tidak perlu

1.1 Permohonan SKA

1.1.1 Surat Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKA
Daftar Dokumen Lampiran
Nama Pemohon: Hariyadi,M.Suwaryo
ST. S.PWK

Surat Tanggal: 23 Agustus 31 Agustus 2022

2022

No. DOKUMEN ADA / TIDAK ADA

ADA TIDAK ADA
1 SCAN Ijazah Asli/Legalisir (format PDF)
√
2 SCAN Daftar Pengalaman Kerja (format PDF)
√
3 SCAN ASLI Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang
masih berlaku (format PDF) √

4 SCAN ASLI Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

(format PDF) √

5 SCAN Daftar Riwayat Hidup (format PDF)

√
6 SCAN Surat Permohonan SKTK (format PDF)
√

7 SCAN Pas Photo 3x4 berwarna baju berkerah (format

JPEG) √
 1.1.2 Daftar Pengalaman Kerja

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : M.Suwaryo S.PWK

2. Tempat & Tgl Lahir : Toke, 31 Desember 1998

3. Alamat :
● Jalan : Jl. Lintas Lahila
● Kelurahan/Desa : Kala
● Kecamatan : Donggo
● Kota/Kabupaten : Kabupaten Bima
● Provinsi : Nusa Tenggara Barat
4. No. KTP : 5206083012980001

5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Perguruan Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus

1. SD SDN Mangge Kompo Bima 2011 DN-23 Dd

0079322
2. SMP SMPN 4 Donggo Satu Bima 2014 DN-23 DI
Atap 0048510
3. SMA SMAN 5 Kota Bima IPS Bima 2017 DN-23 Ma/13
0001443
4. S-1 Universitas Teknik Mataram 2022 35201202200
Muhammadiyah Perencan 0078
Mataram aan
Wilayah
dan Kota
6. Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Nama Proyek Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Kontrak
1. PT.Surya Jaya Desa 2 November 21 Maret 2022 Pengawas
Persada Perempua 2021 lapangan
n,Kec.La
bu Api,
Kab.Lom
bok Barat
2. Dinas PUPR Selong Oktober 2020 Desember 2020 Mahasiswa
Kabupaten belanak, Praktikan
Lombok Tengah Kec.Pray Kerja
a, Kab. Lapangan
Lombok
Tengah
3. Cv. Adi Cipta Sumbaya 25 November 1 Januari 2021 Tim
Besar 2021 Lapangan
(Surveyor)
7. Pengalaman Kerja lainnya:
No. Instansi Mulai Selesai Jabatan

1.
dst

Bima, 12 Oktober 2022

Hormat kami,

M.Suwaryo S.PWK
Pemohon
 1.1.3 Surat Penyataan Kebenaran Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : M. Suwaryo S.PWK

2. NIK : 5206083012980001

3. Alamat : Jl. Lintas Lahila Desa Kala, Kecamatan Donggo

Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat

4. Telp/HP : 085338828368

5. E-mail : gondrongers017@gmail.com

6. NRTK : …...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan
sanksi dan diinformasikan melalui SIKI- LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 31 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

M.Suwaryo S.PWK
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : M.Suwaryo S.PWK

2. Tempat & Tgl Lahir :Toke, 31 Desember 1998

4. Alamat :
● Jalan : Jl. Lintas Lahila
● Kelurahan/Desa : Kala
● Kecamatan : Donggo
● Kota/Kabupaten : Kabupaten Bima
● Provinsi : Nusa Tenggara Barat
4. No. KTP : 5206083012980001

5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Perguruan Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus

1. SD SDN Mangge Bima 2011 DN-23 Dd

Kompo 0079322
2. SMP SMPN 4 Donggo Bima 2014 DN-23 DI
Satu Atap 0048510
3. SMA SMAN 5 Kota IPS Bima 2017 DN-23 Ma/13
Bima 0001443
4. S-1 Universitas Teknik Mataram 2022 35201202200
Muhammadiyah Perencanaan 0078
Mataram wilayah dan
Kota
6. Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Nama Proyek Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Kontrak
1. PT.Surya Jaya 2 November 21 Maret Pengawas
Persada 2021 2022 lapangan
2. Dinas PUPR Oktober 2020 Desember Mahasiswa
Kabupaten 2020 Praktikan
Lombok Tengah Kerja
Lapangan
3. Cv. Adi Cipta 25 November 1 Januari Tim
2021 2021 Lapangan
(Surveyor)
7. Pengalaman Kerja lainnya:
No. Instansi Mulai Selesai Jabatan

1.
2.
dst

Bima, 12 Oktober 2022

Hormat kami,

M. Suwaryo S.PWK
Pemohon