Pekanbaru, 27 Mei 2022

No : 050/Disdik/1.1/2022/7664 Kepada
Lamp : - Yth. Kepala SMA/SMK/SLB Negeri/Swasta
Hal : Sosialisasi Penggunaan Aplikasi se-Provinsi Riau
Usulan Calon BSM dan KAT di
Tahun 2023 Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau Nomor:

050/Disdik/1.1/2022/1946 tanggal 14 Februari 2022 Perihal: BSM dan Bantuan Siswa
KAT Penyaluran Tahun 2022 dan Persiapan Tahun 2023, Dinas Pendidikan Provinsi
Riau akan melaksanakan Sosialisasi Penggunaan Aplikasi BSM dan KAT di
Kabupaten/Kota se-Provinsi Riau. Sehubungan dengan itu, diminta kepada Kepala
Sekolah untuk menugaskan Personil Pendataan BSM dan Bantuan Siswa KAT yang
dapat mengoperasikan aplikasi dengan membawa laptop yang terakses Internet.
Sebagai bahan dalam pengusulan tersebut agar Kepala Sekolah menyiapkan
bahan dan dokumen dengan mempedomani contoh sebagaimana terlampir. Adapun
jadwal pelaksanaan sosialisasinya sebagai berikut:
No Kab./Kota Rentang Waktu Tempat
1 Kab. Siak 30 s.d 31 Mei 2022 Ditetapkan berdasarkan
hasil koordinasi antara
2 Kab. Pelalawan 30 s.d 31 Mei 2022 PIC BSM/KAT Dinas
3 Kab. Kep. Meranti 30 Mei s.d 1 Juni 2022 Pendidikan Provinsi
4 Kab. Inhu 30 Mei s.d 1 Juni 2022 Riau dengan
Kabupaten/Kota
5 Kota Pekanbaru 2 Juni 2022
6 Kab. Kampar 6 s.d 7 Juni 2022
7 Kab. Kuansing 6 s.d 8 Juni 2022
8 Kab. Bengkalis 6 s.d 8 Juni 2022
9 Kab. Rohul 6 s.d 8 Juni 2022
10 Kab. Inhil 6 s.d 8 Juni 2022
11 Kab. Rohil 6 s.d 8 Juni 2022
12 Kota Dumai 6 s.d 8 Juni 2022

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI RIAU

Muhammad Job Kurniawan, AP., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP.19750528 199412 1 001

Note: Biaya Transportasi, Akomodasi, dan Konsumsi Tidak ditanggung oleh Dinas Pendidikan Provinsi Riau
 PAKTA INTEGRITAS
PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN BANTUAN
SISWA KAT TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : Sekolah ……

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2023, dengan ini Saya menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar pelaksanaan
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan KAT Tahun 2023; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh terhadap pengusulan
calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan KAT Tahun 2023.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Intregitas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

…………..,........Juni 2022

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Cap Sekolah
Materai
10000

…….............................. ....................................... . .
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIMI KALTEZA, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SLB Pelita Hati
Kab/Kota : Pekanbaru

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung jawab secara
formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan visitasi
dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa yang paling
membutuhkan dan tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti kwitansi/faktur
pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan kondisi
fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung jawab secara
formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan dan tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun
sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti kwitansi/faktur
pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan kondisi
fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
………..………….… , … ….... 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG
MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI
Jl. … RT..
1 RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Foto anak Beasiswa yg

Surat Tagihan listrik sedang
Surat bersama Surat Ket. Rekening
Foto Copy SPTJM Keterangan Surat Ket. (Rp) /bulan diterima
NO NAMA SISWA Kelas permohonan wali di Kepala Suku Aktif Bank KET
KK Orang Tua Tidak Mampu Kematian (lampirkan
ke Gubernur Rumah/ (Khusus KAT) Riau Kepri
dari Desa bukti bayar)
tmpt tinggal ada tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 v BSM/ KAT

dst

…...............……, … ….. 2022

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI
Jl. … RT..
1 RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA KAT

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar- benar
tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi kelangsungan pendidikan
anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi
Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa Kurang Mampu/Bantuan Siswa KAT Tahun
2023, guna memenuhi kebutuhan biaya pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : M. Ahluddin Zikri
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1471082410040062
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0042141765
Alamat Rumah : Perum Garuda Permai Tahap I Blok F 09
Nama Sekolah : SLB Pelita Hati Pekanbaru
Alamat Sekolah : Jalan. Merpati Sakti Gg. Air Tabik
Kelas : X (SEPULUH) SMPLB Tunagrahita
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi Riau bila
diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk memastikan bahwa keluarga
kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Beasiswa
Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur
berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya ucapkan terima
kasih.

Pekanbaru, 30 Mei 2022

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan :..........................................................dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk memenuhi
kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya perlengkapan
belajar, serta khusus bagi siswa pada SMA, SMK dan SLB swasta bisa
digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan Pendidikan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya serahkan
kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi beserta
Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana Bantuan tersebut, maka
Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun
Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan Orang

Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/kel ….. Kec...........Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut menggunakan aliran
listrik yang bersumber dari rumah …….. . Surat Keterangan ini digunakan untuk melengkapi
persyaratan usulan BSM/Bantuan Siswa KAT Provinsi Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

……………, …. ……. 2022

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..