SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

UNTUK USUL PENILAIAN PAK TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAILI AMALIA, S.Pd.I

NIP : 19851028 201903 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / IIIA
Unit Kerja : SDN Sungai Rangas Hambuku

Angka
Tahun
No Jenis PKB Judul PKB Kredit yang
Diperoleh
Didapat
Mengikuti Kegiatan KKG PAI Se- 1,200
1 Sertifikat KKG 2021
Kecamatan Martapura Barat Tahun 2021

Menyatakan bahwa Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan tersebut di atas belum

pernah dinilai pada usulan PAK di tahun-tahun sebelumnya. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sejujurnya dan jika di kemudian hari terdapat kesalahan dalam pernyataan ini,
saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan sanksi yang berlaku.

Mengetahui Martapura, 7 Februari 2021

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

AGUS SALIM, S.Pd NAILI AMALIA, S.Pd

NIP. 19670818 199403 1 009 NIP. 19851028 201903 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
UNTUK USUL PENILAIAN PAK TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD GAZALI, S.Pd

NIP : 19860704 200803 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda / IIIA
Unit Kerja : SDN Sungai Rangas Hambuku

Angka
Tahun
No Jenis PKB Judul PKB Kredit yang
Diperoleh
Didapat
Mengikuti Kegiatan KKG Ki Hajar
1 Sertifikat KKG 2021 0,900
Dewantara Kec Martapura Barat
Sertifikat Workshop Terbatas KKG Pembuatan
2 2021 1,000
Workshop PTK

Menyatakan bahwa Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan tersebut di atas belum

pernah dinilai pada usulan PAK di tahun-tahun sebelumnya. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sejujurnya dan jika di kemudian hari terdapat kesalahan dalam pernyataan ini,
saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan sanksi yang berlaku.

Mengetahui Martapura, 7 Februari 2021

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

AGUS SALIM, S.Pd AHMAD GAZALI, S.Pd

NIP. 19670818 199403 1 009 NIP. 19851028 201903 2 002