SURAT PERNYATAAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SITI AISAH

No. KTP : 3201224509880009
Jabatan : BIDAN
Nama Insatansi : PUSKESMAS LEBAKWANGI
Alamat Instansi : Jl H. Isyam No. 1 Kp. Lebakwangi Rt 02/03 Desa
Rengasjajar Kec. Cigudeg Kab. Bogor
Telepon/Fax : 081213113799/085691964773

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan Sah serta merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

Apabila dikemudian hari ditemukan dan atau di buktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang sampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya,tanpa ada paksaan dari pihak manapun,dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 Maret 2019

Materai Rp.6000

SITI AISAH
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan
Kepada
Yth.BUPATI BOGOR
Up. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
Di
CIBINONG

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SITI AISAH

Tempat tgl lahir :Bogor 05 September 1988
Instansi tempat bekerja :Puskesmas Lebakwangi
Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Cabang Bogor Ranting
Cigudeg
Alamat : Kp Pasir Kalong Rt 002/ Rw 004 Desa Batujajar Kecematan
Cigudeg, Kabupaten Bogor

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan (bermaterai 6000)
b. Photo Copy KTP
c. Photo Copy Ijazah Bidan (D3 Kebidanan) yang telah legalisir cap basah;
d. Photo Copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR)
e. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT, melampirkan photocopy SK
yang dimaksud;
f. Surat Keterangan dari Pimpinan/ Kepala Fasyankes (RS/Klinik/ Puskesmas);
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
h. Rekomendasi Ranting dan Cabang Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Bogor;
i. Pas Photo ukuran 4 X 6 (2 Lembar) Background Merah;
j. Surat Pernyataan Akan Mematuhi Peraturan Yang berlaku (bermaterai 6000);
k. Online (Pengajuan Ke DPMPTSP) web.www.optimisbogorkab.go.id

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bogor, 28 Maret 2019

Pemohon

Siti Aisah
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEBAKWANGI
Jl.H. Isyam No. 1 Kp Lebakwangi RT 02/03 Desa Rengasjajar Kec.Cigudeg Kab.Bogor
Kode Pos 16660 Tlp :085715779176 Email : puskesmaslebakwangi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : ….. /……../Pkm.Lbw/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR.RIKA SUKAESIH
NIP : 197508102014122001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKWANGI

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Siti Aisah
NRPTT : 4000534
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : puskesmas lebakwangi

Bahwa nama di atas benar-benar telah melaksanakan tugasnya sebagai Bidan di

puskesmas Lebakwangi Terhitung mulai tanggal 08 Januari 2011 sampai sekarang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Bogor, 28 Maret 2019

Kepala Puskesmas Lebakwangi

dr. Rika Sukaesih

NIP. 19750810201412200
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah

Alamat Rumah : Kp. Pasir Kalong Rt 002 / 004 Desa Batujajar Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor
Alamat Praktek : Jl. H. Isyam No.1 Kp. Lebkawangi Rt 002/003 Desa Rengasjajar
Kec. Cigudeg Kab. Bogor

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik Bidan akan :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai permenkes RUU Nomor : 28 Tahun 2017
izin dan penyelenggaraan praktik bidan
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai Bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan dengan sesungguhnyadan jika terjadi
pelanggaran –pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

Bogor, 28 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Siti Aisah
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING CIGUDEG
Seketariat: jalan raya cigudeg bogor km 43. Tlp. 02518681665

Nomor :_
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Izin Kerja Bidan

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua IKATAN BIDAN INDONESIA ranting cigudeg
kabupaten bogor menerangkan bahwa:

Nama : Siti Aisah

Tempat,tgl,lahir : Bogor, 05 September 1988
No Anggota Ibi :
Unit Kerja : Puskesmas Lebakwangi
Alamat rumah : Kp. Pasir Kalong Rt 002 / 004 Desa Batujajar Kec. Cigudeg Kab.
Bogor

Bahwa nama di atas benar-benar telah terdaftar di ranting cigudeg

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Bogor, 28 Maret 2018

KETUA IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING CIGUDEG

ASYIAH, S.ST