PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING SUMBERREJO
KECAMATAN SUMBERREJO KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT REKOMENDASI
UNTUK SURAT IJIN KERJA BIDAN
No. 27 / PR.IBI / IX / 2018

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI. No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang

ijin penyelenggaraan praktik bidan, Maka yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa:

Nama : Nova Puji Rahayu, Amd. Keb.

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1990
Alamat Rumah : Ds. Suwaloh, Rt. 02 Rw. 01 Kec. Balen
Kab. Bojonegoro
Alamat Praktek : RSUD Sumberrejo
Alamat Instansi : RSUD Sumberrejo
Alamat Institusi : RSUD Sumberrejo
No. KTA : 13.10.1342

Selanjutnya nama tersebut diatas berhak mendapatkan surat ijin kerja bidan dengan pertimbangan
bahwa yang bersangkutan telah memiliki:

1. Ijasah DIII Kebidanan

2. Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku
3. Sertifikat Asuhan Persalinan Normal oleh JNPK / KR
4. Telah memenuhi persyaratan administrasi dan ketentuan yang berlaku di IBI
Ranting.

Demikian ini kami menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah anggota IBI
ranting Sumberrejo yang telah memenuhi persyaratan dan memberkan pelayanan kebidanan di
RSUD Sumberrejo. Surat rekomendasi ini diberikan untuk melengkapi surat permohonan untuk
mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB).
Demikian pernyataan kami, apabila dikemudian hari ada hal yang tidak sesuai dapat
ditinjau kembali sebagai pertimbangan lebih lanjut.

Dikeluarkan di : Sumberrejo
Pada tanggal : 22 September 2018

Pengurus IBI Ranting Sumberrejo

Anik Dwi Ciptowati, SST.