Surat PPPK

Cianjur, 08 November 2022
Yth. Bupati Cianjur

Di – Cianjur
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Iin Idaningsih

Tempat/Tanggal Lahir : Lebak 27 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan Yang Dilamar : Terampil - Bidan
Unit Penempatan : Puskesmas Sindangbarang
Alamat : Kp. Cisireum RT 02 RW 03 Desa Jayagiri
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli
2. Scan Ijasah Asli
3. Scan Transkip Nilai Asli
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) lama dan baru ASLI
5. Scan Asli Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi
6. Pas Foto Terbaru berlatar belakang merah
7. Scan Asli Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja baik sesuai dengan Peraturan
Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan
8. Scan Asli Surat Rekomendasi / Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 Tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (Tiga) Tahun secara terus menerus
9. Scan Asli Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang Ditandatangani oleh Kepala Unit
Fasilitas kesehatan Tempat bekerja saat ini.
Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
( IIN IDANINGSIH )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3602206708940001
Tempat / Tanggal lahir : Lebak 27 Agustus 1994
Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan
Satuan Kerja Penempatan : Puskesmas Sindangbarang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai persyaratan Jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama masa
hubungan perjanjian kerja berlaku;
10. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa perjanjian
kerja paling singkat 90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang 90%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Yang Membuat Pernyataan
( IIN IDANINGSIH )
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
Jl. Raya Sindangbarang Km. 01 Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272
SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA

Nomor : 870 / /PKM Sdb/XI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

NIP : 197003121992031006
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Dengan ini menyatakan :
Nama : IIN IDANINGSIH

Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 27 Agustus 1994
Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Honorer selama 4 Tahun. Terhitung mulai tanggal 01
Januari 2018 sampai dengan sekarang. Pengalaman dan berkinerja baik sesuai dengan Peraturan
Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar - benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

NIP. 197003121992031006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA
PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS
KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

NIP : 197003121992031006
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

Usia : 28 Tahun 2 Bulan
Pendidikan : D- III Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Honorer selama 4 Tahun, bekerja secara terus menerus
mulai terhitung Tanggal 01 Januari 2018 sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar - benarnya untuk dapat
Sindangbarang, 08 November 2022


NIP. 197003121992031006
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DITEMPAT KERJA SAAT INI

NIP : 197003121992031006

Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat Honorer di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dan
yang bersangkutan melamar sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
Jabatan yang dilamar Terampil-Bidan di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022 sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

NIP. 197003121992031006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3602206708940001
Tempat / Tanggal lahir : Lebak Agustus 1994
Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan
Satuan Kerja Penempatan : Puskesmas Sindangbarang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai persyaratan Jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama masa
hubungan perjanjian kerja berlaku;
10. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa perjanjian
kerja paling singkat 90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang 90%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022.
Yang Membuat Pernyataan
( FENI ILTARI APRILIANI )

Yth. Bupati Cianjur
Di –
Cianjur
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Feni Iltari Apriliani
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/ 06 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan Yang Dilamar : Terampil - Bidan
Unit Penempatan : Puskesmas Sindangbarang
Alamat : Kp. Sindanglaut RT 01 RW 01 Desa Saganten
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli
2. Scan Ijasah Asli
3. Scan Transkip Nilai Asli
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) lama dan baru ASLI
5. Scan Asli Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi
6. Pas Foto Terbaru berlatar belakang merah
7. Scan Asli Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja baik sesuai dengan Peraturan
Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan
8. Scan Asli Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang Ditandatangani oleh Kepala Unit
Fasilitas kesehatan Tempat bekerja saat ini
Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
( FENI ILTARI APRILIANI )

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA


NIP : 197003121992031006

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 06 April 1993
Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan PTT Daerah selama 7 Tahun 1 bulan. Terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2015 sampai dengan sekarang. Pengalaman dan berkinerja baik sesuai dengan
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan.


NIP.197003121992031006

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DITEMPAT KERJA SAAT INI
NIP : 197003121992031006

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 06 April 1993
Masih melaksanakan tugas sebagai Bidan PTT Daerah di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dan
yang bersangkutan melamar sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
Jabatan yang dilamar Terampil-Bidan di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022 sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
.

NIP. 197003121992031006

Surat PPPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat PPPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cianjur, 08 November 2022

Yth. Bupati Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iin Idaningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iin Idaningsih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya :

Cianjur, 08 November 2022

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Dengan ini menyatakan :

Nama : IIN IDANINGSIH

Cianjur, 08 November 2022

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Dengan ini menyatakan :

Nama : IIN IDANINGSIH

Sindangbarang, 08 November 2022

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Dengan ini menyatakan :

Nama : IIN IDANINGSIH

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iin Idaningsih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya :

( FENI ILTARI APRILIANI )

Cianjur, 05 November 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

( FENI ILTARI APRILIANI )

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Dengan ini menyatakan :

Cianjur, 05 November 2022

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Dengan ini menyatakan :

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si

Anda mungkin juga menyukai