PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Dusun Bojongkarekes Rt 01 Rw 16 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Telp. 0265-639078 Email : pkmpangandaran@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKMPND/II/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, saya Pimpinan BLUD Puskesmas Pangandaran

Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran, dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :

Nama : Dewi Sri Mulyani, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 09 april 1972
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Dusun Bojongkarekes RT 002 RW 015 Desa Babakan
Alamat Rumah :
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Organisasi : PC IBI Pangandaran
Nomor Anggota : 3203.1800.0985

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas telah/ akan melakukan praktik bidan dengan
alamat yang tercantum di atas sesuai dengan moral yang baik dan akan melakukan
tugas sesuai dengan kode etik dan standar profesinya sebagai Bidan.

Selanjutnya untuk pertimbangan dan proses lebih lanjut kami serahkan kepada Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pangandaran.

Demikian rekomendasi ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, 27 Februari 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Pangandaran

Materai 10000

dr. Indah Adhiarini Sukma

NIP. 19890713 201903 2 017
 IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
(IBI)
Sekretariat : Puri Nirmala No. 1 Bojong Karekes Babakan Pangandaran
PANGANDARAN 46396

SURAT KETERANGAN / REKOMENDASI

NO.

Yang bertandatangan dibawah ini ketua IBI Cabang Pangandaran, menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Sri Mulyani, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Januari 1991
Alamat Rumah : Dusun Bojongkarekes RT 002 RW 015 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Tempat Praktek : Dusun Bojongkarekes RT 001 RW 016 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
No. STR/SIPB/KTA : 13 02 5 2 2 22-4557467
3203.1800.0985
Betul-betul telah menjadi anggota IBI Cabang Pangandaran dan telah melunasi segala
administrasi keuangan yang telah ditentukan oleh organisasi.
Demikian surat keterangan/ rekomendasi ini kami buat dan dapat dijadikan pertimbangan dalam
registrasi SIPB.

Pangandaran, 27 Februari 2023

Ketua IBI Ranting Pangandaran

Tetih Hediyati,AM.KEB

PERIHAL PERMOHONAN PERIZINAN PETUGAS KESEHATAN

 Pangandaran, 27 Februari 2023
Kepada :
Yth, KEPALA DINAS PENANAMAN
MODAL PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di -
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : Dewi Sri Mulyani, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Januari 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 13 02 5 2 2 22-4557467
Alamat Rumah : Dusun Bojongkarekes RT 002 RW 015 Desa
Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
NIK : 3207076201910003
Nama Fasilitas Pelayanan : UPTD Puskesmas Pangandaran
Kesehatan
Alamat Faskes : Dusun Bojongkarekes RT 001 RW 016 Desa
Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Email : the.whie2201@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopi STR yang masih berlaku dilegalisir
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
3. Surat keterangan atau surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja.
4. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar, 2 x 3 sebanyak 2 lembar berlatar
belakang merah
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi.
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy ijazah sesuai profesi dilegalisir
8. Surat pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui pimpinan.
9. NPWP.
10. Seluruh persyaratan dibuat 2 rangkap dan dimasukan dalam Map Bussiness File
Bidan : Merah

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar dapat dikabulkan. Dan
selanjutnya kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pemohon

Materai 1000

Dewi Sri Mulyani, AM. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Dusun Bojongkarekes Rt 01 Rw 16 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Telp. 0265-639078 Email : pkmpangandaran@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKMPND/II/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, saya Pimpinan BLUD Puskesmas Pangandaran

Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran :
Nama : dr.Indah Adhiarini Sukma
NIP : 19890733 201903 2017
Pangkat/ Golongan : Penata /III C
Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Pangandaran
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Menyatakan bahwa nama dibawah ini :
Nama : Dewi Sri Mulyani, AM. Keb
NIP : 19910122 202203 2 004
Pangkat/ Golongan : Pelaksana/ IIC
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran

Orang tersebut dengan ini mendapatkan rekomendasi untuk mengajukan Surat Ijin
Praktek Bidan (SIPB).
Demikian rekomendasi ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 27 Februari 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Pangandaran

Materai 10000

dr. Indah Adhiarini Sukma

NIP. 19890713 201903 2 017

SURAT PERNYATAAN
 KELAYAKAN PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN
DAN MENJALANKAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan maka dengan ini,
Nama : dr.Indah Adhiarini Sukma
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 09 April 1972
Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Pangandaran
Tempat Instansi Bekerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Dusun Bojong karekes RT. 01 RW. 16 Desa Babakan
Alamat Instansi Bekerja :
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Menyatakan bahwa :
Nama : Dewi Sri Mulyani, AM. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Januari 1991
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Instansi Bekerja : UPTD Puskesmas Pangandaran

Alamat Instansi Bekerja : Dusun Bojong karekes RT. 01 RW. 16 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran

Tempat Praktek : Dusun Bojong karekes RT. 01 RW. 16 Desa Babakan

Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran

Berhak mendapatkan SIPB dari Dinas Perizinan Kabupaten Pangandaran sebagai bukti tertulis
untuk bekerja di fasilitas Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan dalam pemberian SIPB, kami lampirkan daftar pelayanan yang
berhak diberikan kepada bidan tersebut diatas. Berdasar Kriteria penilaian kajian mandiri dan
penilaian berdasar ketentuan yang sesuai dengan peraturan perizinan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Mengetahui, Pangandaran, 27 Februari 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Pangandaran Bidan Koordinator Puskesmas Pangandaran

dr. Indah Adhiarini Sukma Poniah, AMd. Keb

NIP : 19890713 201903 2 017 NIP : 19720409 200604 2 012