Rumah Sakit Daerah Gunung Jati: Dinas Kesehatan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjaticirebon@gmail.com
Cirebon, Maret 2019

Kepada
Nomor : / - DIKBANG Yth. Ketua
Sifat : Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Lampiran :
Perihal : Permohonan Survei Terfokus di –
SNARS Edisi 1(Bab IPKP, MFK, JAKARTA
PAB)
Dengan ini kami mengajukan permohonan survei terfokus sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Daerah Gunung Jati
Jumlah Tempat Tidur : 428 TT
Kelas RS :  RS Non Pendidikan :
Ada Peserta Didik di RS
 Ada
 Tidak
 RS Pendidikan ( Utama, Afiliasi, dan Satelit)
 RS Khusus
Alamat RS Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Alamat Email RS rsudgunungjaticirebon@gmail.com
No Telpon & No Fax Telpn (0231) 206330/ Fax (0231) 203336
Nama Kontak Person dr. Priandana Adya Eka S, Sp.BS
Nomer HP Kontak Person (WA) 083822703766
Jenis Survei yang diminta  Survei Terfokus SNARS Edisi 1 (BAB IPKP,
MFK, PAB)
Jumlah Tempat Tidur RS dan Tipe 428 TT, Tipe B Pendidikan
Waktu Pelaksanaan Survei 24 Juni 2019
Lain-lain  Jarak dari Stasiun Kereta Api Kejaksan Cirebon
ke RSD Gunung Jati berjarak 4,1 km dengan
waktu tempuh 11 menit perjalanan
 Jarak dari Bandara Kertajati Majalengka ke
RSD Gunung Jati Berjarak 62 km dengan
waktu tempuh 57 menit perjalanan.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
DIREKTUR RSD GUNUNG JATI
KOTA CIREBON
Cirebon, April 2019
Kepada
dr. H.BUNADI, MKM, MM
Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
Cirebon, April 2019

Kepada
Nomor : / - DIKBANG Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kota Cirebon
Lampiran : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Laporan Hasil Survei Akreditasi CIREBON
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon Nomor

896/935/Dinkes tanggal 21 Maret 2019 perihal pemberitahuan bagi RS agar
segera terakreditasi, dengan ini kami menyampaikan bahwa Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon telah melaksanakan survei akreditasi pada
tanggal 26 Februari 2019 sampai dengan 02 Maret 2019 dengan
mendapatkan status akreditasi Tingkat Utama (sertifikatterlampir).
Sebagai tindak lanjut, kami telah mengirimkan surat permohonan
kepada Komisi AkreditasI Rumah SakitdenganNomor 072/544-
DIKBANGtanggal 27 Maret 2019perihalPermohonan survei terfokus terkait
bab yang mendapatkan nilai <80% yaitu:
1. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP),
2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK),
3. Pelayanan Anestesi dan Bedah sebagai perbaikan (PAB).
Demikian kami sampaikan, mohonbimbingandandukungannya. Atas
perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

KOTA CIREBON
dr. H.BUNADI, MKM, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
Tembusan :
1. Yth. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan KementerianKesehatan RI;
2. Yth. Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan;
3. Yth. Plt. KepalaDinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ........... /..............- Dikbang
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Bunadi., MKM

Jabatan : Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
Dengan ini menugaskan :
Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

NIP : 19670502 198903 1 006
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Pemasaran
Untuk melaksanakan Survei Simulasi (Sursim) Akreditasi Rumah Sakit sebagai

Surveior yang diselenggarakan pada tanggal 23 sampai dengan 26 April 2019,
bertempat di RS Umum Wava Husada JL. Panglima Sudirman No.99A, Dilem,
Kepanjen Malang, Jawa Timur.
Demikian surat tugas ini dibuat agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan
baik dan penuh tanggung jawab.
Cirebon, ....... April 2019
DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI

KOTA CIREBON
Dr. BUNADI., MKM

Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............- Dikbang
Nama : dr. Bunadi., MKM


NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk melaksanakan Survei Simulasi (Sursim) Akreditasi Rumah Sakit sebagai

Surveior yang diselenggarakan pada tanggal 07 sampai dengan 09 Mei 2019,
bertempat di RS Umum Annisa Queen, Jl. Jenderal Sudirman No. 208 Desa Suci Kaler
Kecamatan Karangpawita Kab. Garut, Jawa Barat.
Cirebon, ....... Mei 2019

KOTA CIREBON
Dr. BUNADI., MKM

Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
MAKLUMAT PELAYANAN
“ Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan
sesuai Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah ditetapkan dan apabila
tidak menepati janji ini, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku”
CIREBON, Mei 2019
Direktur
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
dr. H. Bunadi, MKM., MMRS
Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001

DINAS KESEHATAN
Cirebon, Mei 2019

Kepada
Nomor : / - DIKBANG Yth. Ketua
Lampiran :
Perihal : Revisi Permohonan Survei di –
Terfokus SNARS Edisi 1( Bab JAKARTA
IPKP, MFK, dan PAB)
Disampaikan dengan hormat, terkait dengan surat permohonan

untuk dilaksanakannya survei terfokus SNARS Edisi 1( Bab IPKP, MFK, dan
PAB) Nomor: 072/544-DIKBANG tanggal 27 Maret 2019, dengan ini kami
mengajukan perubahan jadwal yang semula tanggal 24 Juni 2019 menjadi
tanggal 18 Juli 2019.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak
lanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KOTA CIREBON
dr. H.BUNADI, MKM

Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
Tembusan :
1. Yth. Wakil Direktur Penunjang Medis dan Pendidikan ;
RSD Gunung Jati Kota Cirebon
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............- Dikbang
Nama : dr. Bunadi, MKM., MM

NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit sebagai Surveior yang

diselenggarakan pada tanggal 19 Juni sampai dengan 22 Juni 2019 bertempat di RS
Umum Daerah Encik Mariyam Jl. Masjid Sultan Kab. Lingga, Kepulauan Riau.
Cirebon, ....... Juni 2019

KOTA CIREBON
Dr. BUNADI, MKM., MM

Pembina Tk. I
NIP. 19601116 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
Cirebon, Juni 2019

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Instalasi Rekam
Medis
Sifat : Penting
Lampiran : di –
Perihal : Peminjaman Berkas Rekam Medis CIREBON
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Audit dokumen

rekam medik pasien, dengan ini kami memohon dipinjamkan status pasien
sebanyak 30 dokumen rekam medis pasien pulang yang dilakukan operasi
dan sedasi serta operasi dan transfusi untuk dijadikan bahan review, yang
akan dilaksanakan pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 28 Juni 2019
Jam : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Ruang Diklat Atas
Acara : Review Rekam Medik terkait Pelayanan Anestesi dan
Bedah
Demikian, atas perhatian dan kerjasanya kami sampaikan terima
kasih.
Kepala Seksie Pengembangan Mutu

H. Dedy Ahmad S, M.Kep

NIP. 19670502 198903 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............- Dikbang
Nama : dr.Ismail Jamalludin, Sp.OT


NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk melaksanakan Survei Simulasi Reguler SNARS Edisi 1 sebagai Surveior yang
diselenggarakan pada tanggal 29 Juli sampai dengan 01 Agustus 2019 bertempat di RS
Umum Daerah Kepahiang Jl.Lintas Kepahiang Bengkulu KM 03 Desa Tebet Monok
Kepahiang .
Cirebon, ....... Juli 2019

KOTA CIREBON
Dr. Ismail Jamalludin, Sp.OT

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............- Dikbang


NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk melaksanakan pertemuan Pelatihan Ketua Tim Survei Akreditasi RS sebagai

SurveiorPeserta yang diselenggarakan pada tanggal 25 Juli 2019 bertempat di Hotel
Harris Kelapa Gading Jakarta..

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
KEPALA SEKSI PENGEMBANGAN MUTU DAN PEMASARAN
RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
Kepada : Yth.Kepala Bidang Pendidikan dan Pengembangan

Dari : KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasaran
Tanggal : Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Usulan Pelatihan
_________________________________________________________________________
Dalamrangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien, serta sesuai

dengan daftar pelatihan yang harus dilaksanakan sesuai Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit , maka dengan ini Seksi Pengembangan Mutu dan Pemasaran RS
mengajukan daftar usulan pelatihan sesuai dengan yang diminta. Daftar pelatihan
terlampir.
Demikianpermohonan kami sampaikan.Atasperhatiandankerjasamanya kami
ucapkanterimakasih.
KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasaran
RSD GunungJati Kota Cirebon
H. Dedy Ahmad S. S.Kep, Ners., M.Kep

NIP. 19670503 198903 1 006
Tembusan :
1. Yth. Kepala Seksi Pendidikan dan Penelitian
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon.
KEPALA SEKSI PENGEMBANGAN MUTU DAN PEMASARAN
Kepada : Yth.Direktur Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon

Dari : KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasaran
Tanggal : 08Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :
Perihal : Laporan Kegiatan Pekan Ilmiah Tahunan dan Seminar serta Lokakarya
Nasional KARS V Tahun 2019 (PITSELNAS Komisi Akreditasi Rumah Sakit V)
_________________________________________________________________________
Bersama dengan ini, saya laporkan hasil kegiatan Pekan Ilmiah Tahunan dan
Seminar serta Lokakarya Nasional KARS V Tahun 2019 (PITSELNAS Komisi
Akreditasi Rumah Sakit V) yang diselenggarakan pada tanggal 05-07 Agustus
2019, bertempat di JCC (Jakarta Convention Center), Jl. Jend.GatotSubroto,
Senayan Jakarta Pusat, sebagai berikut (terlampir).
Demikianlaporan kegiatan ini disampaikan.Atasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.
KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasaran
H. Dedy Ahmad S. S.Kep, Ners., M.Kep

NIP. 19670503 198903 1 006
Tembusan :
1. Yth. Wakil Direktur Penunjang Medis dan Pendidikan;
2. Yth. Kepala Bidang Pendidikan dan Pengembangan
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon.
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ........... / ............ – DIKBANG
Jabatan : Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Pegawai RSD Gunung Jati Kota Cirebon yang namanya tercantum
dalam lampiran surat perintah tugas ini.
Untuk : Menjadi Penilai dalam lomba penilaian unit kerja di RSD Gunung Jati Kota
Cirebon dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Rumah Sakit ke 98.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Cirebon, Agustus 2019

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
LAMPIRAN SURAT PERINTAH TUGAS DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
NOMOR :
TANGGAL : Agustus 2019
Daftar nama Penilai dalam lomba penilaian unit kerja di RSD Gunung Jati Kota Cirebon
dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Rumah Sakit ke 98 sebagai berikut :
NO NAMA NIP/NIRP JABATAN
1 Dedy Ahmad Sumaedi, Kepala Seksi Pengembangan Mutu

19670502 198903 1 006
M.Kep. dan Pemasaran
2 Tati Mulyati, S.Kep. Ners 19650926 198803 2 008 Kepala Instalasi Rawat Inap A
3 Kepala Instalasi Rawat Inap B Non
Puspawarni, SKM 19710614 199503 2 002
Bedah
4 TatiGunawati, SKM, MM.Kes. 19640203 198412 2 011 Kepala Instalasi Maternal Perinatal
5 Hasanudin,S.Kep.Ners. 19660525 198903 1 009 Wakil Kepala Instalasai Intensif
6 Juju Warjukni, SKM, Wakil Kepala Instalasai Gawat
19670713 198812 1 001
MM.Kes. Darurat
7 Wakil Kepala Instalasai Bedah
Warma, SKep.Ners. 19670606 198901 1 002
Sentral
8 DjakaRahardja, dr. 19711008 200604 1 013 Kepala Instalasi Rawat Jalan
9 Kepala Instalasi Poliklinik Khusus
Ominingsih, S.Kep.Ners. 19621122 198703 2 009
dan ODC
10 Drs. DediTarmadi, Apt. 19650813 199303 1 004 Kepala Instalasi Farmasi
11 Nurohman, S.ST. 19721225 199703 1 005 Kepala Instasai Radiologi
12 Kepala Instalasi Laboratorium dan
dr. Margareta, Sp.PK 19680324 199807 2 001
PA
13 Wakil Kepala Instalasi Laboratorium
SitiChoridah,SST 19721227 200604 2 012
dan PA
14 RoniSuhendra, AMd. 19731120 199703 1 002 Kepala Instalasi Sterilisasi
15 TekiMahasih, SKM, MM.Kes. 19660126 198911 2 001 Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
16 dr. RosniFaika, Sp.PK.,
19710919 200003 2 008 Kepala Instalasi Pelayanan Darah
M.Kes,
17 Kepala Instalasi Pemeliharaan
Ari Johan Saputra 19790120 200604 1 014
Sarana Prasarana Rumah Sakit
18 Dian Widawati, SKM 19800523 200312 2 010 Kepala Instalasi Gizi
19 Kepala Instalasi Diklat dan
Andy Krisnanto, SH 19770815 200701 1 008
Perpustakaan
20 Kepala Instalasi Pemasarana RS
Sri Mulyaningsih, SKM, MM. 19630629 198803 2 016
dan Promosi Kesehatan
21 IdahSaidah, AMd.Far. 19681025 199303 2 006 Kepala Instalasi Gas Medis
22 Kepala Instalasi Sanitasi Lingkungan
RetnoAnggraeni, ST., MSi. 19750701 201001 2 001
dan K3
23 ArifWibawaRukmana,SKep,
19740618 200312 1 003 Kepala Instalasi Rekam Medis
MPH.
24 Usman 19650122 198703 1 003 Kepala Instalasi Forensik
25 DessyAryanti, M.Kes 19751231 200604 2 007 PPI
26 Yogi Yana Rahman,
19860312 201001 1 010 PPI
SKep.Ners.
27 IisAfiat, S.Kep.Ners. 19731023 199503 2 001 PPI
28 Erin Rika Herwina, M.Kep. 19760316 200604 2 005 PPI
29 Heritomo,S.Kep.Ners. 19760605 200312 1 003 PPI
30 Nurfataro, AMd.Kep. 19860929 201001 1 007 PPI
31 Kepala Instalasi Rawat Inap B
dr. NettySupartiasih, MARS 450011
Bedah
32 Victor Leonarto 450021 Kepala Instalasi SIM RS
Cirebon, Agustus 2019

KOTA CIREBON
dr. Ismail Jamalludin, Sp.OT

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
WAKIL DIREKTUR PENUNJANG MEDIS DAN PENDIDIKAN
Kepada : Yth. Direktur RSUD GunungJati Kota Cirebon

Dari : WadirPenunjangMedisdanPendidikan
Tanggal : September 2019
Nomor :
Perihal : Usulan RAB Mamin Jaga Pameran HUT Kota Cirebon ke 650
______________________________________________________________________
Sehubung dengan akan dilaksanakannya Pameran HUT Kota Cirebon ke 650 mulai
tanggal 30 Agustus-22 September 2019 bertempat di Area Lapangan Bima, dengan ini kami
sampaikan permohonan makan dan snack untuk penjaga standar dengan rincian RAB
sebagai berikut :
1. Makan siang : 18 orang x Rp 35.000 = Rp 630.000,-
2. Snack sore dan makan malam : 48 orang x Rp 48.000 = Rp 2.304.000,-
Total RBA Rp 2.934.000,- ( Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
WadirPenunjangMedisdanPendidikan
dr. KATIBI,MKM
NIP. 19720801 200112 1 008

DATA INDIKATOR MUTU RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
TAHUN 2019
AREA N NAMA INDIKATOR CAPAI TAHUN 2019

INDIKAT O AN 1 2 3 4 5 6
OR
AREA 1 KepatuhanTerhadap Clinical 100% 26,47 86,2 100 100 100 100
KLINIS Pathway % 7% % % % %
2 KepatuhanPenggunaanFormulari 100% 99,61 98,0 96,3 97,6 98,7 98,4
umNasionalBagi RS Provider % 3% 3% 4% 4% 8%
BPJS
3 KepatuhanUpayaPencegahanRisi 100% 81,48 68,8 99,6 100 100 100

koJatuh % 5% 0% % % %
4 PelaporanhasilteskritisRadiologi
5 PelaporanhasilteskritisLaboratori 100% 88,02 96,7 100 99,2 100 98,9
um % 9% % 9% % 0%
MANAJE 6 BOR 63,69 69,4 71,3 71,2 64,1 61,5
RIAL % 0% 0% 0% 5% 8%
7 KepuasanPelanggan 80% 79,68 79,0 79,0 85,0 85,0 85,1
% 0% 5% 9% 2% 9%
8 Kecepatanresponterhadapkompla 62,00 78,4 68,0 73,8 80,0 80,2
in % 3% 0% 0% 0% 0%
9 waktutanggappelayanan IGD < 5 100% 96,72 97% 97% 96,7 97,0 97,0
menit % 2% 0% 0%
1 waktutunggupelayananRawatJala 100% 21,83 50,0 55,0 50,3 60,2 60,8
0 n< 60 menit % 0% 0% 5% 2% 3%
1 WaktutunggupelayananRadiologi < 3 jam 48,08 48,0 48,0 48,0 48,0 48,0

1 % 0% 6% 0% 0% 0%
1 WaktutungguhasilPelayananLabo ≤ 140 140 140 140 140 140 140
2 ratorium menit
Kimia
darah
≤ 140 60 60 60 60 60 60
darahr
utin
1 Waktutunggupealayananresepraw ≤ 30 99,31 99,4 96,2 99,5 99,5 99,5

3 atjalan menit 0 0 0 0 0
(NR)
≤ 60 97,57 95,8 99,4 96,4 96,4 96,4

menit 0 0 0 0 0
(R)
1 Kepatuhan APD 100% 98% 93,4 97% 95% 96% 95%

4 0%
ISKP 1 KepatuhanIdentifikasipasien 100% 93,35 98,2 98,4 94,4 93,9 95,2
5 % 4% 2% 2% 7% 2%
1 kepatuhan Hand hygiene 100% 100% 89,9 92,6 95,2 93,0 92,5
6 8% 5% 3% 2% 4%

DINAS KESEHATAN
Cirebon, September 2019
Kepada
Nomor : / - DIKBANG Yth. Direktur
Sifat : Rumah Sakit Mitra Plumbon
Perihal : Data Indikator Mutu CIREBON
Menindaklanjuti surat dari Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon Nomor

4443/RS.MP/VIII/2019 tanggal 27 Agustus 2019 perihal permohonan
pembanding data PMKP, dengan ini kami sampaikan data indikator mutu
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon sesuai dengan yang diajukan
RS Mitra Plumbon. (Data terlampir)
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ismail Jamalludin, Sp.OT
NIP : 19600614 198902 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi., M.Kep
NIP : 19670502 198903 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina/IV a
Pada hari Kamis-Jumat tanggal 19-20 September 2019 Tidak Masuk Kerja karena mengikuti
Pelatihan Pembimbing Akreditasi SNARS Edisi 1.1 di Hotel Harris Kelapa Gading blok M
Jakarta Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, September 2019

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dedy Ahmad Sumaedi., M.Kep
NIP : 19670502 198903 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina/IV a
Pada hari Senin-Jumat tanggal 21-25 Oktober 2019 Tidak Masuk Kerja karenamelaksanakan
SurveiAkreditasi SNARS Edisi 1 sebagaidi RSUD Prof WZ Johannes Kupang, Jl.
DrMochHatta No.19 Kupang, Pov Nusa Tenggara Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, Oktober 2019
Dedy Ahmad Sumaedi., M.Kep

NIP. 19670502 198903 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............-


NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk melaksanakan SurveiAkreditasi SNARS Edisi 1 sebagai surveior yang

diselenggarakan pada tanggal 21sampaidengan 25 Oktober 2019 bertempat di RSUD
Prof WZ Johannes Kupang, Jl. DrMochHatta No.19 Kupang, Pov Nusa Tenggara Timur.
Cirebon, .................. Oktober 2019

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
SEKSI PENGEMBANGAN MUTU DAN PEMASARAN
Kepada : Yth. Direktur RSD GunungJati Kota Cirebon

Dari : KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasaran RS
Tanggal : Oktober 2019
Nomor :
Perihal : LaporanHasilKegiatan
______________________________________________________________________
SehubungdengansuratpenugasanNomor 005/1992-DINKES tanggal 23 Oktober 2019
tentangkoordinasipencapaian SPM BidangKesehatan,
bersamainisayalaporkanhasilkegiatantersebutsebagaitindaklanjut.
Agenda : PertemuanKoordinasiPencapaian SPM BidangKesehatan
Hari/Tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Tempat : Hotel Batiqa
Jl. Dr. CiptoMangunkusumo No. 99 Kota Cirebon
Materi : PemaparanKadinkestentangcapaian SPM bidangkesehatan di
wilayah Kota Cirebon merupakankotadenganpenduduk No 1
terbanyakuntukkasusPenyakitTidakMenular (PTM) yaituDiabets
Mellitus.
Adapununtukrencanatindaklanjunyaadalahseluruhstaf / karyawan RS baik ASN
maupun Non ASN yang berdomisili di Kota Cirebon
harusmelakukanpemeriksaansebagaiberikut :
1. PemeriksaanTekananDarah
2. PemeriksaanGulaDarahsewaktu
3. Pemeriksaan TB – BB.
UntukpelaksanaankoordinasidenganPuskesmasKesambi.
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
KepalaSeksiPengembanganMutudanPemasa
ran
H. Dedy Ahmad S, M.Kep

NIP. 19670503 198903 1 006
Tembusan :
1. KepalaBidangPendidikandanPengembangan
RSD GunungJati Kota Cirebon.
BIDANG PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN

Dari : KepalaBidangPendidikandanPengembangan
Tanggal : November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : PermohonanRevisi SK Tim Akreditasi
_____________________________________________________________________
Dipermaklumkandenganhormat, berkaitandenganadanyapegawaisebagaianggota Tim

Akreditasiyang pindahdanuntukoptimalisasikinerja Tim Akreditasi, makadenganini kami
mengajukanrevisi SK Tim Akreditasisebagaimanahasilrapatpadatanggal 01 November 2019
dengannama-namaterlampir.
SehubungandenganakandilaksanakannyarevisitasiAkreditasipadabulanFebruari 2020,
kami berharaprevisi SK inidapatsegeraterbit.
Demikianpermohonan kami sampaikan, atasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.
Kepala Bidang Pendidikan dan Pengembangan

Dra.Hj. Indriawati, Apt., MKM

NIP.19621020 198911 2 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala Sub BagianHukumdanRekamMedis
RumahSakit Daerah GunungJati Kota Cirebon.
Cirebon, .................. Oktober 2019

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
Cirebon, .................. Oktober 2019

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001


Dari : KepalaBidangPendidikandanPengembangan
Tanggal : November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : PengajuanRincianBiayaSurveiVerifikasiAkreditasiTahun 2020
_____________________________________________________________________
Dipermaklumkandenganhormat,
denganakandilaksanakannyasurveiverifikasiStandarNasionalAkreditasiRumahSakit (SNARS)
yang akandilaksanakanpadabulanFebruari 2019, maka kami
mengajukananggarandenganrinciansebagaiberikutterlampir.
Demikianpermohonan kami sampaikan, atasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.
KepalaBidangPendidikandanPengembangan
Dra.Hj. Indriawati, Apt., MKM

NIP.19621020 198911 2 001
DINAS KESEHATAN
Cirebon, Desember 2019

Kepada
Nomor : / - Yth. Ketua
Lampiran :
Perihal : Permohonan Survei Verifikasi di –
JAKARTA
Menindaklanjuti surat dari
KetuaKomisiAkreditasiRumahSakitpadatanggal 27 November 2019
perihalpemberitahuanjadwalsurveiverifikasiyang dijadwalkan paling
lambattanggal 25 padaFebruari 2020, denganini kami
mengajukanperubahanjadwalmenjaditanggal 21-22 Februari 2020.
Demikianpermohonanini kami sampaikan,
atasperhatiandankerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
Cirebon, Januari 2020

Kepada
Nomor : / - DIKBANG Yth. Direktur
RSUD Waled
Perihal : PermohonanPembanding Data KABUPATEN CIREBON
PMKP
Disampaikandenganhormat,
sehubungakandilaksanakannyaSurveiVerifikasiAkreditasi SNARS Edisi 1 yang
pertama di RumahSakit Daerah GunungJati Kota Cirebon, denganini kami
mengajukanpermohonanuntukmelakukanpertukaran data indikatormutu di
RumahSakit yang Bapak/Ibupimpin. Bersamasuratini kami lampirkan data
indikatormutu di RSD GunungJati Kota Cirebon.
Adapun data tersebutakan kami gunakansebagaibahanpembanding data
PMKP di RSD GunungJati Kota Cirebon untukmemenuhistandar PMKP 7
dalamStandarNasiolanAkreditasi (SNARS) Edisi 1.
Demikian permohonanini kami sampaikan,
atasperhatiandankerjasamanyakami ucapkan terima kasih.

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Cirebon, Januari 2020

Kepada
Nomor : / - PMKP Yth. KetuaKomiteMedis
Lampiran : di –
Perihal : Tempat
Disampaikandenganhormat, menindaklanjutihasilrapatPMKP
denganDirekturpadatanggal 31 Desember 2019
bersamajajaransehubungakandilaksanakannyaSurveiVerifikasiAkreditasi
SNARS Edisi 1 yang pertama di RumahSakit Daerah GunungJati Kota
Cirebon, denganini kami mengajukanpermohonanuntukmelakukanpertukaran
data indikatormutu di RumahSakit yang Bapak/Ibupimpin. Bersamasuratini
kami lampirkan data indikatormutu di RSD GunungJati Kota Cirebon.
Adapun data tersebutakan kami gunakansebagaibahanpembanding data
PMKP di RSD GunungJati Kota Cirebon untukmemenuhistandar PMKP 7
dalamStandarNasiolanAkreditasi (SNARS) Edisi 1.
Demikian permohonanini kami sampaikan,
atasperhatiandankerjasamanyakami ucapkan terima kasih.
KETUA TIM AKREDITASI


Dari : Kepala Bidang Pendidikan dan Pengembangan
Tanggal : Februari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : Pengajuan Rincian Biaya Survei Verifikasi Akreditasi Tahun 2020
_____________________________________________________________________
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan akan dilaksanakannya survey verifikasi
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) yang akan dilaksanakan pada bulan
Februari 2020, maka dengan ini kami mengajukan anggaran biaya dengan rincian sebagai
berikut terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Rini Agustina Rijani,S.Pd.i

NIP.19660818 199003 2 012

Dari : Kepala Bidang Pendidikan dan Pengembangan
Tanggal : Maret 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : Pengajuan Untuk Mencetak Media Promosi Kesehatan Terkait Pencegahan
Corona (COVID-19)
_____________________________________________________________________
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan menyerbaknya kasus virus
Corona (COVID-19), dan Gubernur Jawa Barat sudah menetapkan Provinsi Jawa Barat
sebagai siaga 1 COVID 19. Maka untuk meningkatkan promosi kesehatan sebagai bagian
dari upaya Preventiv Medicine kami mengusulkan untuk mencetak poster dan difigura
(terlampir) sebanyak 7 buah dengan ukuran 100 cm x 50 cm.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Rini Agustina Rijani,S.Pd.i

NIP.19660818 199003 2 012
Tembusan :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Sistem Informasi Manajemen dan Hubungan Masyarakat
DINAS KESEHATAN

Nomor : ........... /..............- Kepeg


NIP : 19670502 198903 1 006
Untuk tetap melaksanakan tugas di RSD Gunung Jati Kota Cirebon pada saat
pemberlakuan Pembatasan Sosial Bersekala Besar (PSBB) dalam rangka percepatan
penanganan COVID-19. Sehubung dengan hal tersebut, kami mohon kepada pihak
yang berwenang dapat memberikan bantuan/akses. Guna menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan, pihak berwenang harus tetap menanyakan kartu tanda pengenal
pegawai RSD Gunung Jati Kota Cirebon.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

KOTA CIREBON

Pembina Utama Madya
NIP. 19600614 198902 1 001

Rumah Sakit Daerah Gunung Jati: Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Daerah Gunung Jati: Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

Cirebon, Maret 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei terfokus sebagai berikut :

Cirebon, April 2019

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon Nomor

DIREKTUR RSD GUNUNG JATI

dr. H.BUNADI, MKM, MM

SURAT PERINTAH TUGAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bunadi., MKM

Dengan ini menugaskan :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

Untuk melaksanakan Survei Simulasi (Sursim) Akreditasi Rumah Sakit sebagai

Cirebon, ....... April 2019

DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI

Dr. BUNADI., MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bunadi., MKM

Dengan ini menugaskan :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

Untuk melaksanakan Survei Simulasi (Sursim) Akreditasi Rumah Sakit sebagai

Cirebon, ....... Mei 2019

DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI

Dr. BUNADI., MKM

“ Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan

perundang-undangan yang berlaku”

CIREBON, Mei 2019

Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon

dr. H. Bunadi, MKM., MMRS

NIP. 19601116 198902 1 001

Cirebon, Mei 2019

Disampaikan dengan hormat, terkait dengan surat permohonan

DIREKTUR RSD GUNUNG JATI

dr. H.BUNADI, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bunadi, MKM., MM

Jabatan : Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

Dengan ini menugaskan :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit sebagai Surveior yang

Cirebon, ....... Juni 2019

DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI

Dr. BUNADI, MKM., MM

Cirebon, Juni 2019

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Audit dokumen

Kepala Seksie Pengembangan Mutu

H. Dedy Ahmad S, M.Kep

SURAT PERINTAH TUGAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ismail Jamalludin, Sp.OT

Dengan ini menugaskan :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

Cirebon, ....... Juli 2019

DIREKTUR RSUD GUNUNG JATI

Dr. Ismail Jamalludin, Sp.OT

SURAT PERINTAH TUGAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ismail Jamalludin, Sp.OT

Dengan ini menugaskan :

Nama : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep

Untuk melaksanakan pertemuan Pelatihan Ketua Tim Survei Akreditasi RS sebagai