Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA PANASEA

No.: 503/9571
Jl. Kenari No.89 Yogyakarta Telp. (0274) 556159
Email : klinikpanasea@yahoo.com

Yogyakarta,6 November 2017

Kepada Yth :

PLT. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB


Jl. Depokan Prenggan No 242 Kotagede
YOGYAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya,

Nama : Klinik Pratama Panasea (Faskes 1 BPJS)


No faskes : 0180B513
Alamat praktek : Jl. Kenari no 89, Muja Muju ,Umbulharjo,Yogyakarta

Sehubungan dengan menipisnya persediaan alkon maka bersama ini kami mengajukan
permohonan alkon sbb:

No Nama Barang Satuan Rata-rata Sisa Stock s/d Permintaan


(ALKON) Pemakaian 31 / 10 / 2017
Per Bulan
1 Suntik 3 Bulan Dus @ 20 vial 60 19 3 dus ( 60 Vial)

Demikian surat permohonan ini Saya buat , atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Kelik Heryjanto


KLINIK PRATAMA PANASEA
No.: 503/9571
Jl. Kenari No.89 Yogyakarta Telp. (0274) 556159
Email : klinikpanasea@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai