Anda di halaman 1dari 12

YAYASAN ALKHAIRAAT

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI


PALU – SULAWESI TENGAH
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575
SURAT KETERANGAN OPNAME
No. / / RSU / IX / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum SIS
Aljufri Palu, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. KTP / Askes : …………………………………………..
Berhubung dengan penyakitnya, maka yang bersangkutan dirawat/Opname di RSU SIS Aljufri
Palu, terhitung mulai tanggal : …………………………. s/d ………………………… dan masih
perlu istirahat selama ……………… hari terhitung mulai tanggal ………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Palu, ……………………………………….
Dokter RSU SIS Aljufri Palu

dr. ………………………………………….
YAYASAN ALKHAIRAAT
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI
PALU – SULAWESI TENGAH
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575
SURAT KETERANGAN OPNAME
No. / / RSU / IX / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum SIS
Aljufri Palu, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. KTP / Askes : …………………………………………..
Berhubung dengan penyakitnya, maka yang bersangkutan dirawat/Opname di RSU SIS Aljufri
Palu, terhitung mulai tanggal : …………………………. s/d ………………………… dan masih
perlu istirahat selama ……………… hari terhitung mulai tanggal ………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Palu, ……………………………………….
Dokter RSU SIS Aljufri Palu

dr. ………………………………………….
.
.

..

Anda mungkin juga menyukai