Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum SIS
Aljufri Palu, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. KTP / Askes : …………………………………………..
Berhubung dengan penyakitnya, maka yang bersangkutan dirawat/Opname di RSU SIS Aljufri
Palu, terhitung mulai tanggal : …………………………. s/d ………………………… dan masih
perlu istirahat selama ……………… hari terhitung mulai tanggal ………………………..
Palu, ……………………………………….
Dokter RSU SIS Aljufri Palu
dr. ………………………………………….
YAYASAN ALKHAIRAAT
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI
PALU – SULAWESI TENGAH
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU (0451) 456925 – 426575
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU (0451) 456925 – 426575
SURAT KETERANGAN OPNAME
No. / / RSU / IX / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum SIS
Aljufri Palu, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. KTP / Askes : …………………………………………..
Berhubung dengan penyakitnya, maka yang bersangkutan dirawat/Opname di RSU SIS Aljufri
Palu, terhitung mulai tanggal : …………………………. s/d ………………………… dan masih
perlu istirahat selama ……………… hari terhitung mulai tanggal ………………………..
Palu, ……………………………………….
Dokter RSU SIS Aljufri Palu
dr. ………………………………………….
.
.
..