PMK No. 40 TTG Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis

YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 496.SK. AB / RSUS /XII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu, dengan ini
memberikan keterangan bahwa :
Nama : dr. Citra Azma Anggita, Sp.M.MKs
Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Unit Kerja : RSU SIS Aljufri Palu.
Benar yang bersangkutan adalah Dokter Spesialis Mata dan telah aktif bekerja pada
Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk pengurusan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
Dokter Spesialis (SIP).
Palu, 14 Desember 2018

A.n Direktur RSU SIS Aljufri Palu
Kabag. Umum dan Kepegawaian
SAMANUDIN
*rsu.sis.aljufri@gmail.com *
YAYASAN ALKHAIRAAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 490.SK. AB / RSUS / XII / 2018
memberikan keterangan bahwa nama-nama di bawah ni:
Nama : dr. Kalsum
Jabatan : Dokter Umum di RSU SIS Aljufri
Benar yang bersangkutan adalah Dokter Umum dan telah aktif bekerja pada Rumah Sakit
Umum SIS Aljufri Palu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR).
YAYASAN ALKHAIRAAT
SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. AJUTOR DONNY TANDIARRANG, Sp.An
NIP : 19761215 200604 1 020
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi RSU SIS Aldjufrie
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kepada dokter spesialis sebagai berikut :
Nama : dr. MUH. RIZAL, Sp.An, M.Kes
NIP :-
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi RS Torabelo
Yang bersangkutan diberi tugas dan wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian yaitu :
a. Mewawancara / anamnesis pasien
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnosis
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
f. Melakukan tindakan kedokteran
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga pasien tentang rencana
pelayanan medis pasien, termasuk melakukan informed Consent
i. Melakukan konsultasi ke dokter spesialis di SMF lain sesuai kebutuhan pasien
j. Menerbitkan surat keterangan dokter
k. Point a-i di tulis di Rekam Medik sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Pelayanan
Medis Bidang Spesialistik / SMF Anastesi
l. Tindakan dapat dilaklukan di ruang rawat inap dan rawat jalan
YAYASAN ALKHAIRAAT
Surat pelimpahan ini berakhir dengan sendirinya setelah yang bersangkutan tiba kembali
ditempat. Demikian Surat Pelimpahan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, Desember 2018

Penerima pelimpahan tugas Pelimpahan Tugas
dr. MUH. RIZAL, Sp.An, M.Kes dr. AJUTOR DONNY TANDIARRANG,

Sp.An
NIP. 19761215 200604 1 020
Mengetahui
Direktur RSU SIS Aldjufrie
dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : / 490. SKBS / RSUS / XII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nasrun, SH

Pekerjaan : Dokter Umum RSU SIS Aljufri Palu
Alamat : Jl. SIS Aljufri No. 72 Palu
Dengan ini melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :
Nama : Iqbal, A.Md.Farm

TTL : Donggala, 12 Juni 1988
Alamat : Jl. Tongkol
YAYASAN ALKHAIRAAT
Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan sehat jasmani dan
rohani.
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Keperluan Pembuatan SIKTTK
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang memeriksa
dr. Nasrun, SH
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 496.SK. AB / RSUS / XII / 2018
Nama : dr. Muhammad Isman Sandira]=-
Jabatan : Dokter Umum di Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu
YAYASAN ALKHAIRAAT
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu
Benar yang bersangkutan adalah Dokter Umum dan telah aktif bekerja pada Rumah Sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk pengurusan Surat Izin Praktek Dokter (SIP).

SAMANUDIN
YAYASAN ALKHAIRAAT

NO : / 490.1. SKBS / RSUS / I / 2019
Nama : dr. Andi Khalidah Lembah

Nama : Azhar
TTL : Malakosa, 30 Agustus 1991
Alamat : Jl. Jabar Rahma
rohani.
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Melamar Perkerjaan

Palu, 10 Januari 2019

Yang memeriksa
dr. Andi Khalidah Lembah
YAYASAN ALKHAIRAAT

NO : / 490.1. SKBS / RSUS / I / 2019

Nama : Arie Suhamah, Amd.Kep

TTL : Jakarta, 3 Maret 1978
Alamat : Jl. Yodo No. 21
rohani.
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pengurusan SIP


l Yang memeriksa
YAYASAN ALKHAIRAAT

NO : / 490.1. SKBS / RSUS / I / 2019

Nama : Ade Irma, Amd.Kep

TTL : Pantoloan, 1 Maret 1997
Alamat : Pantoloan
rohani.
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pengurusan SIP


Yang memeriksa
YAYASAN ALKHAIRAAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 496.SK. AB / RSUS / I / 2019
Nama : Anisa, Amd.Keb
Jabatan : Tenaga Bidan Pelaksana
YAYASAN ALKHAIRAAT
Benar yang bersangkutan adalah Pegawai dan telah aktif bekerja pada Rumah Sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Pengurusan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan
Bidan (SIP)

SAMANUDIN
YAYASAN ALKHAIRAAT
…………….., tanggal
………………………….
No :
Perihal : Permohonan Survei Akreditasi Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1
Lampiran :
Kepada Yth.
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS
Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta Selatan
Provinsi DKI Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi sebagai berikut :
Nama Rumah Sakit : RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE

Jumlah tempat tidur : 105
Kelas RS :  RS Non Pendidikan
Ada Peserta Didik di RS :
 Ada
 Tidak
 RS Pendidikan ( Utama, Afiliasi dan
Satelit )
 RS Khusus
YAYASAN ALKHAIRAAT
Alamat RS :
Alamat Email RS :
No Telpon & No Fax :
Nama Kontak Person :
No HP kontak person (WA) :
Jenis Survei yang diminta :  Survei Akreditasi Reguler
 Survei Akreditasi Internasional
Jumlah Tempat Tidur RS dan Tipe : ……. TT, Tipe …..
Waktu pelaksanaan Survei :
Lain-lain :  Jarak lokasi rumah sakit dengan
bandara/stasiun kereta api ……………km
 Informasi perjalanan lainnya
…………………….. (misalnya tidak ada
penerbangan langsung, harus ganti pesawat,
atau kapal laut, dll)
Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih
Rumah Sakit ………………..
Direktur Utama
(……………………………….)
YAYASAN ALKHAIRAAT
Nomor : /498/RSUS/I/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonana Peminjaman Peralatan RS
Kepada Yth,
Direktur RSU Anutapura
Di –
Palu
Dalam rangka menghadapi Akreditasi Rumah Sakit Umum SIS Aldjufrie Palu, yang rencananya
akan di laksanakan pada minggu ke 3 bulan Januari, maka dengan ini kami mohon bantuan dari
Direktur RSU Anutapura Palu untuk meminjamkan peralatan sebaga berikut :
1. Trolley Emergency 1 (satu) buah
2. Brankar Evakuasi bongkar pasang 1 (satu) buah
3. Brankar untuk evakuasi pasien di Instalasi Gawat Darurat yang ada tempat Oksigen 1
(satu) buah.
Peralatan tersebut di atas sangat kami butuhkan untuk mel engkapi persyaratan peralatan di
RSU SIS Aldjufrie Palu.
Demikian surat permohonan peminjaman peralatan kami ajukan, atas bantuan dan kerja sama
yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Direktur RSU SIS Aldjufrie Palu
dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG
YAYASAN ALKHAIRAAT
Visi, Misi, Nilai-Nilai dan Motto

RSU SIS ALDJUFRIE PALU
Visi RSU adalah menjadikan RSU yang dapat memberikan layanan kesehatan berkualitas,
melaksanakan pendidikan kesehatan, yang kompeten, professional dan berahklak Islami
pada tahun 2030.
Misi RSU adalah:

a. Melaksanakan tata kelola/manajemen rumah sakit umum dengan memanfaatkan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
b. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berkualitas, profesional dengan bernuansa islami
c. Mengembangkan RSU menjadi RS pendidikan kesehatan yang islami
Nilai yang dianut oleh RSU adalah :

a. Dinamis, kreatif dan inovatif dalam menghadapi perubahan era milenial
YAYASAN ALKHAIRAAT
b. Empati dan responsive dalam pelayanan kesehatan

c. Kemitraan dan kebersamaan dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Transparan dan professional dalam pelayanan
Motto RSU adalah MELAYANI DENGAN IKHLAS

I : Inovatif
K : Kreatif
H : Handal
L : Loyalitas
A : Akhlakul Karimah
S : Santun
Palu,10 Januari 2019
Lampiran :-
Perihal : Menanggapi Surat PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Kepada Yth,
PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Jl. Poe Bongo No.65
di –
Sulawesi Tengah
Dengan Hormat,
YAYASAN ALKHAIRAAT
Menanggapi surat dari PT. Anugerah Pharmindo Lestari tanggal 04 Januari 2019 Nomor :
016/APL/I/2019/PALU bahwa benar RSU SIS Aldjufrie Palu mempunyai utang piutang sebesar
Rp. 23.262.755 yang mana faktur tersebut jatuh tempo pada tahun 2019.
Demikian penyampaian kami atas banyuan dan kerja samanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kasubag. Keuangan dan Asset
Ir. Abd. Rahman Alhabsyi
Palu,10 Januari 2019
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Biaya Pengujian/Kalibrasi
Alat Kesehatan
Kepada Yth,
Kepala Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
di –
Makassar
YAYASAN ALKHAIRAAT
Menanggapi surat dari Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar tanggal 9 Januari 2019
No: YK.02.03/3/0181/2019 tentang biaya pengujian/kalibrasi alat kesehatan di RSU SIS
Aldjufrie Palu sebesar Rp. 10.189.000 (sepuluh juta seratus delapan puluh sembilan ribu rupiah)
sesuai perincian maka kami dari pihak Rumah sakit SIS Aldjufrie menyetujui biaya tersebut.
Demikianlah penyampaian kami dan atas kerja samanya kami ucapkan banyak terima kasih.

PMK No. 40 TTG Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No. 40 TTG Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN ALKHAIRAAT

SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE

Nama : dr. Citra Azma Anggita, Sp.M.MKs

Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Unit Kerja : RSU SIS Aljufri Palu.

Palu, 14 Desember 2018

Nama : dr. Kalsum

Jabatan : Dokter Umum di RSU SIS Aljufri

Unit Kerja : RSU SIS Aljufri Palu.

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN TUGAS

Palu, Desember 2018

dr. MUH. RIZAL, Sp.An, M.Kes dr. AJUTOR DONNY TANDIARRANG,

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nasrun, SH

Dengan ini melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :

Nama : Iqbal, A.Md.Farm

Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Keperluan Pembuatan SIKTTK

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Palu, 26 Desember 2018

Nama : dr. Muhammad Isman Sandira]=-

Jabatan : Dokter Umum di Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu

Palu, 27 Desember 2018

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andi Khalidah Lembah

Dengan ini melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :

Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Melamar Perkerjaan

Palu, 10 Januari 2019

dr. Andi Khalidah Lembah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andi Khalidah Lembah

Dengan ini melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :

Nama : Arie Suhamah, Amd.Kep

Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pengurusan SIP

Palu, 10 Januari 2019

dr. Andi Khalidah Lembah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andi Khalidah Lembah

Dengan ini melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :

Nama : Ade Irma, Amd.Kep

Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pengurusan SIP

Palu, 10 Januari 2019

dr. Andi Khalidah Lembah

Nama : Anisa, Amd.Keb

Jabatan : Tenaga Bidan Pelaksana

Unit Kerja : RSU SIS Aljufri Palu.

Palu, 02 Januari 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit : RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE

Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Rumah Sakit ………………..

Palu, 05 Januari 2019

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

Visi, Misi, Nilai-Nilai dan Motto

Misi RSU adalah:

Nilai yang dianut oleh RSU adalah :

b. Empati dan responsive dalam pelayanan kesehatan

Motto RSU adalah MELAYANI DENGAN IKHLAS