KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : ..............................................................(diisi Direktur Utama)

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami isi di ASPAK adalah data yang
sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada, namun nilai kelengkapan alat
kesehatan yang dicapai masih dibawah 50%.

Kami berjanji bila mendapatkan anggaran DAK/APBN, APBD, dll pada tahun
berjalan akan memprioritaskan pemenuhan alat kesehatan sesuai dengan
standar/peraturan yang berlaku dan bila terbukti tidak memenuhi janji, kami bersedia
untuk tidak mendapatkan anggaran DAK/APBN pada tahun berikutnya.

Demikian pernyataan dari Kami, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..............., ......................... 2019

Direktur Utama

Materai
6000

Nama
NIP