HEALTHY LIFE

Menuju Indonesia Berkah

www.HLIndonesia.com cso@HLIndonesia.com
WRITE IN BLOCK LETTERS.

FORMULIR PENDAFTARAN MEMBERSHIP APPLICATIONS FORM

ISILAH DENGAN MENGGUNAKAN HURUF CETAK / PLEASE TYPE OR

ID KARTU /Card No PIN Kartu / PIN No. NAMA PENGGUNA / USER NAME

Tanggal / Date

NAMA JELAS MEMBER (SESUAI KTP/ APPLICANTS NAME)

DATA BANK / ACCOUNT INFORMATIONS NAMA BANK/ BANK NAME

ATAS NAMA (ACCOUNT NAME)

NOMOR REKENING / ACCOUNT NO.

CABANG (BRANCH)

KEWARGANEGARAAN/ NATIONALITY

NO KTP / ID. NO.

TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH -

JENIS KELAMIN / GENDER LAKI-LAKI/ MALE PEREMPUAN / FEMALE

KODE POS/ POSTAL CODE

ALAMAT SURAT-MENYURAT / POSTAL ADDRESS

KOTA/ KABUPATEN (CITY/ REGION)

PROVINSI / PROVINCE

TELEPON RUMAH / HOUSE PHONE EMAIL ADDRESS :

MOBILE PHONE / HANDPHONE

NPWP / TAX NO.

NAMA ALIH WARIS / BENEFICIARY

HUBUNGAN / RELATIONSHIP

NAMA & ID SPONSOR : NAMA & ID UPLINE :

/ /

POSISI

KIRI 1 HU Rp.650.000,-

KANAN GOLD 4 HU Rp.2.600.000,-

SIVER

Dengan mengisi formulir keanggotaan dari HEALTHY LIFE, saya menyatakan telah membaca dan menyetujui semua kondisi tentang keanggotaan Saya akan mematuhi segala peraturan yang berlaku di HEALTHY LIFE serta segala ketentuan yang berlaku. In applying to be HEALTHY LIFE membership, I have read and agreed to the conditions on this form. I will abide by such conditions of the agreement and the other HEALTHY LIFE policies, procedures, and any amendments made there to. TANDA TANGAN MEMBER (MEMBERS SIGNATURE) INFORMASI TAMBAHAN (ADD. INFO.) STEMPEL CABANG (STOCKIST CHOP)