SKD, SKS, SKTBW, Rujukan Umum

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM

KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684420 KODE POS 25585
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor:.…../……/SKD/Hc.KYTNM/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kayutanam menerangkan bahwa :
Nama :………………………………
Umur : ………Tahun
Jenis Kelamin :PRIA / WANITA
Pekerjaan :………………………………
Berat Badan :……….KG
Tinggi Badan :……….CM
Alamat :………………………………
Telah diperiksa kesehatan badannya,ternyata ada /tidak berbadan sehat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kayutanam,………………………2019
Dokter Puskesmas
dr. Sri Arviani Syafar

NIP:19750907 200604 2 006


Nomor:…../……/SKD/Hc.KYTNM/2019
Nama : ……………………………………………
Jenis :PRIA / WANITA
Pekerjaan : …………………..……………………….
Berat Badan : …………..KG
Tinggi Badan : …………..CM
Alamat : ………………….………………………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya
Kayutanam,…………………..2019
Dokter Puskesmas

NIP:19750907 200604 2 006
PRAKTEK UMUM
dr.SRI ARVIANI SYAFAR (dr.NINIE SYAFAR)
JL:MESJID RAYA NO.25 KAYUTANAM
TELP:081363634440
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:…../……/SKS/PD/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Praktek di Kayutanam menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Menurut pemeriksaan kami orang tersebut berada dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan istirahat
selama:…………(……...)hari dari tanggal ………….2019 s/d tanggal ………..2019.
Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.
Kayutanam,…………………..2019
Dokter Praktek
dr.Sri Arviani Syafar

PRAKTEK UMUM
dr.SRI ARVIANI SYAFAR ( dr.NINIE SYAFAR)
JL:MESJID RAYA NO.25 KAYUTANAM
TELP:081363634440

Nomor:…../……/SKS/Hc.KYTNM/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Praktek menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2018
Dokter praktek umun

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Menurut pemeriksaan kami dalam keadaan ada/tidak buta warna.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011

Nomor:…../……/SKTBW/Hc.KYTNM/2017
Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011
SURAT RUJUKAN
Nomor:…../……/R /Hc.KYTNM/2018
Kepada Yth:
TS………………….
Di………………
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita:
Nama : …………………………………………….
Umur : ………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………
Dengan diagnosa
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Telah diberikan terapi
……………………………….
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
_______________
NIP:

SURAT RUJUKAN
Nomor:…../……/R /Hc.KYTNM/2018
Kepada Yth:
TS………………….
Di………………
Nama : …………………………………………….
Umur : ………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………
Dengan diagnosa
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Telah diberikan terapi
……………………………….
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
_______________
RESUME PASIEN
NAMA :…………………..
UMUR :…………………..
ALAMAT :…………………..
RESUME :………………….
Kayutanam,………………..
Dokter Puskesmas
(…………….......)

RESUME PASIEN
NAMA :…………………..
UMUR :…………………..
ALAMAT :…………………..
RESUME :………………….
Dokter Puskesmas
(…………….......)

RESUME PASIEN
NAMA :…………………..
UMUR :…………………..
ALAMAT :…………………..
RESUME :………………….
Dokter Puskesmas
(……………......

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2019
Dokter Puskesmas

NIP : 19750907 200604 2 004


Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2019
Dokter Puskesmas

NIP : 19750907 200604 2 004
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN PUSKESMAS KAYUTANAM
N0 NAMA VAKSIN SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN

1 BCG VIAL 10
2 POLIO VIAL 20
3 DPTHB-HIB VIAL 20
4 IPV VIAL 20
5 HB PID STRIP -
6 DT VIAL -
7 Td VIAL 10
8 Kolesterol 200
9 Asam urat 200
10 Gula Darah 200
DIKETAHUI OLEH KAYUTANAM,7 JAN 2019

Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYUTANAM KORIM
Dr.Hj.Rita Susiani Suryati

NIP.19750428 200604 2 011 NIP.19760620 199703 2 004
KEPALA GUDANG OBAT
Esi Erina Susanti

Nip.197310011998032002

SURAT KETERANGAN
Nomor:…../……/S.Ket/Hc.KYTNM/2018
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar nama yang tersebut diatas dalam keadaan sakit dan menjalankan pengobatan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Kayutanam, 10 Oktober 2018

Dokter Puskesmas

NIP : 19750907 200604 2 004
SURAT KETERANGAN
NO: 653/ IV/ HC.KYTNM/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kayutanam :

Nama : Muhamad Akbar
Umur : 06-05-2012 ( 71 bulan )
Pekerjaan :-
Alamat : Korong Titian Panjang
Anak mengalami kelainan tumbuh kembang sejak lahir dan sering mengalami kejang kejang tanpa sebab
membutuhkan penanganan lebih lanjut ke tingkat faskes lebih tinggi (RS) berhubung pasien tidak mampu
dengan ini pihak puskesmas bekerja sama dengan baznas untuk biaya pengobatan selanjutnya.
Dengan diagnosa gangguan Tumbuh kembang dan Demam kejang.
Demikianlah surat ini di buat dengan sesungguhnya ,Agar dapat di gunakan sebagai mana mestinya.
Kayutanam, 11 April 2017

Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP: 19750328 200604 2

SURAT PERNYATAAN REKOMENDASI PESERTA PRB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

-
Nama : dr.Sri Arviani Syafar
Nip : 19750907 200604 2 006
Jabatan: Dokter Umum Puskesmas Kayutanam
Dengan ini merekomendasikan pasien untuk di cantumkan sebagai anggota pasien PRB di puskesmas
Kayutanam,rincian datanya sebagai berikut :
Nama :………………………….
Nomor BPJS :………………………….
Diagnosa :………………………….
Obat yang diberikan :………………………….
Demikianlah surat pernyataan ini saya sampaikan,atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Kayutanam,……………

Nip:19750907 200604 2 006

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Sri Arviani Syafar

Nip : 19750907 200604 2 006
Pangkat/Gol : Penata TK I/III d
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kayutanam
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Mulai Dari Bulan Mei s/d Agustus 2018 Benar- Benar
Melaksanakan Piket Jaga Sore Dan Malam sebagai Dokter Jaga Di Puskesmas Kayu Tana.
Apabila penyataan ini tidak benar saya mempertanggung jawabkan dengan sebagaimana
peraturan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dan diergunakan sebagaimana mestinya.
Kayu Tanam, 07 November 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kayu Tanam

NIP. 19750907 200604 2 006
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KAYU TANAM
NOMOR: / / 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KLUB PROLANIS

DI PUSKESMAS RAWAT INAP KAYU TANAM TAHUN 2017
Menimbang : a. Bahwa untuk efektif dan terkoordinasinya pelayan kesehatan maupun program kesehatan
yang dilaksanakan oleh Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam guna meningkatkan kualitas
mutu pelayanan dan kinerja puskesmas bagi masyarakat maka perlu suatu sistem untuk
memudahkan pasien dengan penyakit kronis untuk mendapatkan pelayanan konseling,
edukasi,perawatan maupun kontrol pengobatan.
b. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut diatas perlu memberikan pedoman terhadap
pembentukan pembentukan klub PROLANIS Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam berupa
Klub Hipertensi dan Klub Diabetes mellitus.
c. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan oleh Kepala
Puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomo.r 25 TAHUN 2009 Tentang Pelayanan Publik.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No.13 Tahun 1998 Tentang Kesejahteraan Usia Lanjut.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.75 tahun 2014 Tentang Pelayanan Puskesmas .
5. UUD 1945 pasal 28H,setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.
6. UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional khususnya yang menyangkut
jaminan social bagi Lansia UU No.11/2009 Tentang kesejahteraan sosial.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam tentang pembentukan klub
Prolanis Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam di dalam memberikan pelayanan berupa
edukasi pemeriksaan dan pengobatan pasien dalam bentuk Klub Hipertensi dan Klub
Diabetes Mellitus.
Kesatu : Menetapkan nama penanggung jawab klub PROLANIS sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran keputusan ini untuk dapat melaksanaan pelayanan edukasi,senam
,pemeriksaan dan pengobatan pada Klub PROLANIS.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Rawat Inap
Kayu Tanam
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini akan diatur lebih lanjut.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Kayu Tanam

Pada Tanggal : Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam
dr.Hj.Rita Susiani

Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Menurut pemeriksaan kami orang tersebut berada dalam keadaan Sakit dan perlu mendapatkan istirahat
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya
Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSK ESMAS PEMERINTAH KAYU TANAM

Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas

NIP:19750907 200604 2 006

Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas

NIP:19750907 200604 2 006

Kayutanam, 3 Maret 2017

No : /TU-HCKYTNM/III/2017
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Bahan DUPAK
An. Nova Rina.AMK,Dkk
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
di-
Parit Malintang
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan pengiriman berkas Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
(DUPAK), staf tersebut :
No Nama NIP Jabatan

1. Nova Rina.AMK 19691108 200212 2 003 Perawat
2. Lili Andriani.Amd.Keb 19730113 199203 2 008 Bidan
3. Suhartin.AMK 19760710 201001 2016 Perawat
4. Ns.Linda Ervina.S.Kep 197608 20030 Perawat
5. Netti Lismira.Amd.Keb
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :

1. Foto copy SK terakhir
2. Foto copy Ijazah terakhir
3. Foto copy PAK terakhir
4. Foto Copy Kartu Pegawai
5. Buku kegiatan harian
6. DUPAK
Demikianlah kami sampaikan agar dapat dimaklumi, atas bantuan dan perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas

Kayutanam
dr. Hj. Rita Susiani

Nip. 19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Kayutanam,…………………..2017
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata ada / tidak berbadan sehat.

Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011


Nomor:…../……/SKD/ Hc.KYTNM/2018
Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata ada / tidak berbadan sehat.

Kayutanam,…………………..2018
Dokter Puskesmas
dr.Hj.Rita Susiani
NIP:19750428 200604 2 011

SKD, SKS, SKTBW, Rujukan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD, SKS, SKTBW, Rujukan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KAYU TANAM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatan badannya,ternyata ada /tidak berbadan sehat.

dr. Sri Arviani Syafar

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatan badannya,ternyata ada /tidak berbadan sehat.

dr. Sri Arviani Syafar

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr.Sri Arviani Syafar

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Praktek menerangkan bahwa :

dr.Sri Arviani Syafar

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Menurut pemeriksaan kami dalam keadaan ada/tidak buta warna.

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Menurut pemeriksaan kami dalam keadaan ada/tidak buta warna.

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

dr.Sri Arviani Syafar

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

dr.Sri Arviani Syafar

PERMINTAAN VAKSIN RUTIN PUSKESMAS KAYUTANAM

N0 NAMA VAKSIN SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN

DIKETAHUI OLEH KAYUTANAM,7 JAN 2019

Dr.Hj.Rita Susiani Suryati

Esi Erina Susanti

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Kayutanam, 10 Oktober 2018

dr.Sri Arviani Syafar

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kayutanam :

Kayutanam, 11 April 2017

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT PERNYATAAN REKOMENDASI PESERTA PRB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19750907 200604 2 006

Jabatan: Dokter Umum Puskesmas Kayutanam

Nomor BPJS :………………………….

Obat yang diberikan :………………………….

dr.Sri Arviani Syafar

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sri Arviani Syafar

Kayu Tanam, 07 November 2018

dr. Sri Arviani Syafar

PEMBENTUKAN KLUB PROLANIS

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomo.r 25 TAHUN 2009 Tentang Pelayanan Publik.

Ditetapkan di : Kayu Tanam

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kayu Tanam

SURAT KETERANGAN SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN DOKTER