PUSKESMAS KAYUTANAM
J l . R a y a P a d a n g B u k i t t i n g g i K m . 5 6 Tel p ( 0 7 5 1 ) 6 8 4 4 2 9
Kecamatan 2x11 kayutanam
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)