FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Edy Karwono 1 Nama Izra Meisyura,Amd.Kep
2 NIP 19691026 200501 1 004 2 NIP 19760812 200604 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kayutanam 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Kayutanam 5 Unit Kerja Puskesmas Kayutanam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan terhadap individu 0.12 1.44 12 orang 100 12 bulan -
2 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar terhadap keluarga 0.12 1.44 12 orang 100 12 bulan -
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Dasar 0.11 1.32 12 orang 100 12 bulan -
4 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 0.21 2.52 12 orang 100 12 bulan -
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2.88 12 orang 100 12 bulan -
6 Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tujuan Keperawatan pd Individu 0.17 2.04 12 orang 100 12 bulan -
7 Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tujuan Keperawatan pd Keluarga 0.17 2.04 12 orang 100 12 bulan -
8 Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tindakan Keperawatan pd Individu 0.24 2.88 12 orang 100 12 bulan -
9 Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tindakan Keperawatan pd Keluarga 0.13 1.56 12 orang 100 12 bulan -
10 Melakukan Upaya preventif,melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.14 0.84 6 orang 100 12 bulan -
Melakukan Upaya preventif,mengajarkan keluarga untuk meningkatkan keshatan
11 0.14 0.84 6 orang 100 12 bulan -
anggotanya
12 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.14 3.36 24 orang 100 12 bulan -
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada perencanaan keperawatan 0.15 1.8 12 orang 100 12 bulan -
14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan 0.09 1.08 12 orang 100 12 bulan -
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0.11 1.32 12 orang 100 12 bulan -
16 Melakukan perencanaan rencana kegiatan individu perawat 0.24 1.44 6 orang 100 12 bulan -
17 28.8
Kayutanam, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg.Edy Karwono
NIP.19691026 200501 1 004 Izra Meisyura,Amd.Kep
NIP.19800501 199903 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan terhadap individu 1.44 12 orang 100 12 bulan - 1.15 10 orang 80 12 bulan
2 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar terhadap keluarga 1.44 12 orang 100 12 bulan - 1.22 10 orang 85 12 bulan
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Dasar 1.32 12 orang 100 12 bulan - 1.19 11 orang 90 12 bulan
4 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 2.52 12 orang 100 12 bulan - 2.27 11 orang 90 12 bulan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2.88 12 orang 100 12 bulan - 2.74 11 orang 95 12 bulan
Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tujuan Keperawatan pd
6 Individu 2.04 12 orang 100 12 bulan - 1.73 10 orang 85 12 bulan
Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tujuan Keperawatan pd
7 Keluarga 2.04 12 orang 100 12 bulan - 1.94 11 orang 95 12 bulan
Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tindakan Keperawatan pd
8 Individu 2.88 12 orang 100 12 bulan - 2.59 11 orang 90 12 bulan

Menyusun Rencana Tindakan Merumuskan Tindakan Keperawatan pd

9 Keluarga 1.56 12 orang 100 12 bulan - 1.36 10 orang 87 12 bulan

Melakukan Upaya preventif,melakukan pendidikan kesehatan pada individu

10 0.84 6 orang 100 12 bulan - 0.84 6 orang 100 12 bulan

Melakukan Upaya preventif,mengajarkan keluarga untuk meningkatkan

11 keshatan anggotanya 0.84 6 orang 100 12 bulan - 0.84 6 orang 100 12 bulan
Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
12 3.36 24 orang 100 12 bulan - 2.86 20 orang 85 12 bulan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada perencanaan

13 keperawatan 1.8 12 orang 100 12 bulan - 1.62 11 orang 90 12 bulan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
14 tindakan 1.08 12 orang 100 12 bulan - 0.93 10 orang 86 12 bulan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi
15 keperawatan 1.32 12 orang 100 12 bulan - 0.00 orang 80 12 bulan
Melakukan perencanaan rencana kegiatan individu perawat
16 1.44 6 orang 100 12 bulan - 1.44 6 orang 100 12 bulan

17 28.8
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

 menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kayutanam, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. Edy Karwono

19691026 200501 1 004
SASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
12 13 14

- 236.00 78.67 1 78.66666667 0 #VALUE! 80 80 76

- 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE! 85 85 76
- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76
- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 95 95 76

- 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE! 85 85 76

- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 95 95 76

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76

- 250.00 83.33 1 83.33333333 0 #VALUE! 87 87 76

- 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76

- 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76

- 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE! 85 85 76

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76

- 248.00 82.67 1 82.66666667 0 #VALUE! 86 86 76

- 156.00 52.00 1 52 0 #VALUE! 0 80 76

- 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76

1 0 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

83.58 16
(Baik)

Kayutanam, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. Edy Karwono

19691026 200501 1 004
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236 0.0000 #VALUE! 236 236

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 246

#VALUE! #VALUE! 246 246

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 266

266 266

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 250

#VALUE! #VALUE! 250 250

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 276

#VALUE! #VALUE! 276 276

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 276

#VALUE! #VALUE! 276 276

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 246

#VALUE! #VALUE! 246 246

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 248

248 248

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 156

#VALUE! #VALUE! 156 156

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 276

#VALUE! #VALUE! 276 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 236
246
256
256
266

246

266

256

250

276

276

246

256

248

156

276

#DIV/0!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.58 x 60% 50.15

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

83.35

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB.PADANG PARIAMAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB.PADANG PARIAMAN BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
1.
a. Nama Izra Meisyura,Amd.Kep

b. N I P 19760812 200604 2 017

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I/III b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Kayutanam

drg. Edy Karwono
19691026 200501 1 004 PEJABAT PENILAI
2.

a. Nama drg. Edy Karwono

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19691026 200501 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kayutanam

Izra Meisyura,Amd.Kep
19760812 200604 2 017 e. Unit Organisasi Puskesmas Kayutanam

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr.H.Aspinuddin

b. N I P 19640501 199803 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I /IV-b

dr.H.Aspinuddin
19640501 199803 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Padang Pariaman