Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara Kode Pos 34696
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp: 0853-6994-1694

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : / / PKM-PJ / MSJ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Kesehatan Puskesmas Panggung Jaya
Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji , dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Dengan pemeriksaan sebagai berikut :


Tinggi Badan : Cm Respiratory : x/Mnt
Berat Badan : Kg Pols : x/Mnt
Tekanan Darah : MmHg Suhu Badan : ‘C
Gol.Darah :

Adapun nama tersebut diatas telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT.
Surat ini Berlaku mulai …………………………..s/d……………………..
Untuk keperluan : …………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panggung Jaya, ………………….20…..


Dokter Pemeriksa

dr.Sarmadedi Saragih,M.Kes
NIP. 19641220 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara Kode Pos 34696
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp: 0853-6994-1694

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : / / PKM-PJ / MSJ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Kesehatan Puskesmas Panggung Jaya
Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji , dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Dengan pemeriksaan sebagai berikut :


Tinggi Badan : Cm Respiratory : x/Mnt
Berat Badan : Kg Pols : x/Mnt
Tekanan Darah : MmHg Suhu Badan : ‘C
Gol.Darah :

Adapun nama tersebut diatas telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT.
Surat ini Berlaku mulai …………………………..s/d……………………..
Untuk keperluan : …………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panggung Jaya, ………………….20…..


Dokter Pemeriksa

dr. Rahayu Agustine Tarigan


NIP. 19860818 201705 2 003

Anda mungkin juga menyukai