DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara Kode Pos 34696
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp: 0853-6994-1694
Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Kesehatan Puskesmas Panggung Jaya
Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji , dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Adapun nama tersebut diatas telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT.
Surat ini Berlaku mulai …………………………..s/d……………………..
Untuk keperluan : …………………………………………………………..
dr.Sarmadedi Saragih,M.Kes
NIP. 19641220 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara Kode Pos 34696
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp: 0853-6994-1694
Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Kesehatan Puskesmas Panggung Jaya
Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji , dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Adapun nama tersebut diatas telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT.
Surat ini Berlaku mulai …………………………..s/d……………………..
Untuk keperluan : …………………………………………………………..