PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANGBAYANG
Jalan Buniwangi Nomor 01 Handphone 085759265677
Email : pkmbangbayang@gmail.com
Desa Bangbayang Kecamatan Tegalbuleud – 43186

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440/……/PKM.BBY/……/2022

GAKIN / NON GAKIN Kepada Yth :

Nomor Rujukan : TS Dr. Spesialis.………………………
………………………………………………… RS.…………………………………….
Di
Tempat

Mohon bantuan perawatan & pengobatan selanjutnya, terhadap penderita :

Nama : ………………………………. L / P Umur : …… thn /
bln / hr
Alamat : ………….……. RT … RW …… Desa …………… Kec.
Tegalbuleud
Kab. Sukabumi Kode Pos 43186 Provinsi Jawa Barat
Nama KK : …………………………………………………………………
Berdasarkan Anamnesa : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pemeriksaan : TD ……… mm/Hg R : ….. x/mnt N : …... x/mnt
Riwayat Ibu : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Pengobatan yang diberikan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Mohon kesediaan Dokter untuk mengirim surat rujukan balik kepada kami, apabila telah keluar
atau sembuh dari perawatan.
Terimakasih atas perhatian dan Kerjasama TS.

DIBUAT DI : BANGBAYANG
PADA TANGGAL : …………………
Dokter UPTD Puskesmas Bangbayang

dr. RISDI PRAMESTA

NIP. 199105232020121004