085862970060PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
(PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Nyalindung KM.28 Telp. 085865387532 email :puskesmasnyalindung@gmail.com
Rujukan Balik
NyalindungKode Pos 43196

Dari No :………………/………………/…………………
RUJUKAN BPJS
NO. /1501nld/ /2022
Kepada Yth :
Kepada Yth : …………………………………………
Puskesmas: ……………………………………
RSU : …………………………………………

DI Tempat Di Tempat

kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita : Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :

Nama : …………………………………………... Umur: tahun Nama :…………………………………Umur………th

Jenis kelamin : …………………………………………... Jenis kelamin :………………………………………………………

Alamat : Kp………………………………………..RT. / Alamat : ……………………………………………………..

Desa……………………………………. Didapatkan : ……………………………………………………..
Nama KK : …………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………….
No. Kartu :
Perawatan : …………………………………………………….
Berdasarkan :……………………………………………………..
1. Tindakan
Anamnesa : ……………………………………………………. 2. Therapy
3. Lain lain
Pemeriksaan :……………………………………………………..
Saran / perawatan lanjutan
Diagnosa :

Therapy :

…………………………..2022
Terima kasih atas kerja samanya I
Dokter R S…………………….
Nyalindung , - - 2022

DOKTER PUSKESMAS

dr. EVA FAUZIAH

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Rujukan Balik
UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
(PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Nyalindung KM.28 Telp. 085865387532 email :puskesmasnyalindung@gmail.com
NyalindungKode Pos 43196
Dari No :………………/………………/…………………

RUJUKAN UMUM
Kepada Yth :
NO. /1501nld/ /2022
Puskesmas: ……………………………………
Kepada Yth : …………………………………………

RSU : ………………………………………… Di Tempat

DI Tempat Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :

kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita : Nama :…………………………………Umur………th

Nama : …………………………………………... Umur: tahun Jenis kelamin :………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………... Alamat : ……………………………………………………..

Alamat : Kp………………………………………..RT. /
Didapatkan : ……………………………………………………..
Desa…………………………………….
Diagnosa :…………………………………………………….
Nama KK : …………………………………………..
Perawatan : …………………………………………………….
Berdasarkan :……………………………………………………..
1. Tindakan
Anamnesa : ……………………………………………………. 2. Therapy
3. Lain lain
Pemeriksaan :……………………………………………………..
Saran / perawatan lanjutan
Diagnosa :

Therapy :

…………………………..20
Terima kasih atas kerja samanya I
Dokter RS…………………….
Nyalindung , - - 2022

DOKTER PUSKESMAS

dr. Ageng prasetia

NIP.19830221200900102 (………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Rujukan Balik
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
Jl. Raya Nyalindung KM.28 Telp. 085798864670 email :puskesmasnyalindung@gmail.com
NyalindungKode Pos 43196
Dari No :………………/………………/…………………

Kepada Yth :
RUJUKAN UMUM
Puskesmas: ……………………………………
NO. /PKM/1501/ /20
Kepada Yth : SP Di Tempat

RSU : Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :

DI Tempat Nama :…………………………………Umur………th

kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita : Jenis kelamin :………………………………………………………
Nama : Umur :
Alamat : ……………………………………………………..
Jenis kelamin :
Didapatkan : ……………………………………………………..
Alamat : KP. RT. / DESA.
Diagnosa :…………………………………………………….
Nama K K :
Perawatan : …………………………………………………….
No. Kartu :
1. Tindakan
Berdasarkan :…………………………………………………….. 2. Therapy
3. Lain lain
Anamnesa : …………………………………………………….

Pemeriksaan :…………………………………………………….. Saran / perawatan lanjutan

Diagnosa :

Therapy : DI RUJUK …………………………..201

Terima kasih atas kerja samanya I Dokter R S…………………….

Nyalindung - - 20

DOKTER PUSKESMAS

dr. AGENG PRASETIA (………………………………..)

198302212009021002
 UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

 Kepada Yth :
RUJUKAN JAMKESDA Puskesmas: ……………………………………
NO /PKM/1501/ /20
Di Tempat
Kepada Yth :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :
RSU :
Nama :…………………………………Umur………th
DI Tempat
Jenis kelamin :………………………………………………………
kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita :
Alamat : ……………………………………………………..
Nama : Umur TAHUN
Didapatkan : ……………………………………………………..
Jenis kelamin :
Diagnosa :…………………………………………………….
Alamat : KP. RT / DESA
Perawatan :
Nama KK :
1. Tindakan
Berdasarkan : 2. Therapy
3. Lain lain
Anamnesa :…………………………………………………….
Saran / perawatan lanjutan
Pemeriksaan :……………………………………………………..

Diagnosa :
…………………………..201
Therapy : RUJUK LANJUT
Dokter R S…………………….
Terima kasih atas kerja samanya TS
(………………………………..)
NYALINDUNG, - - 20

DOKTER PUSKESMAS

dr. AGENG PRASETIA

UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
Rujukan Balik
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Dari No :………………/………………/…………………
 RUJUKAN UMUM Kepada Yth :

NO /PKM/1501/ /20 Puskesmas: ……………………………………

Kepada Yth : Di Tempat

RSU : Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :

DI Tempat Nama :…………………………………Umur………th

kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita : Jenis kelamin :………………………………………………………

Nama : …………………………………Umur………th Alamat : ……………………………………………………..

Jenis kelamin :……………………………………………………… Didapatkan : ……………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………….. Diagnosa :…………………………………………………….

Nama K K :…………………………………………………….. Perawatan :

Berdasarkan :…………………………………………………….. 1. Tindakan

2. Therapy
Anamnesa :…………………………………………………….
3. Lain lain
Pemeriksaan :……………………………………………………..
Saran / perawatan lanjutan
Diagnosa :…………………………………………………….

Therapy :…………………………………………………….
…………………………..201
Terima kasih atas kerja samanya TS
Dokter R S…………………….
…………………………………20

Dokter Puskesmas
(………………………………..)

Rujukan Balik SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

Dari No :………………/………………/………………… NO………..PKM/1501/………/20…..
 Kepada Yth : Kepada Yth :

………………………………………… ……………………………………

Di Di

Tempat Tempat

Dengan ini kami kirimkan seorang Klien : Kami kirimkan kembali seorang Klien :

Nama Ibu/Suami :…………………………………Umur………th Nama ibu/Suami :…………………………………Umur…….th

Alamat :……………………………………………………… Alamat :……………………………………………………….

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut ; Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnesa :…………………………………………………….. Hasil Pemeriksaan/USG :………………………………………………………..

Diagnosa :…………………………………………………….. Diagnosa :…………………………………………………………..

………………………………………………………. Therapi :………………………………………………….........

Catatan :…………………………………………………….. Saran/Catatan …………………………………………………………..

Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih. Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

…………………………………20…… …………………………..20……

Salam Sejawat Yang memriksa

(……………………………………….) (………………………………..)

UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG

jawaban rujukan DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
No……..PKM/1501/……/20…….
RUJUKAN JKN BPJS
 NO. /PKM/1501/ /20 Dari No :………………/………………/…………………

Kepada Yth : SP Kepada Yth :

RSU : Puskesmas: ……………………………………
DI Tempat
Di Tempat
kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :
Nama : Umur TAHUN
Nama :…………………………………Umur………th
Jenis kelamin :
Jenis kelamin :………………………………………………………
Alamat :
Alamat : ……………………………………………………..
Nama K K :
Didapatkan : ……………………………………………………..
No. Kartu :

Berdasarkan : …………………………………………………….. Diagnosa :…………………………………………………….

Anamnesa : ……………………………………………………. Perawatan : …………………………………………………….

Pemeriksaan : …………………………………………………….. 1. Tindakan

2. Therapy
Diagnosa :
3. Lain lain
Therapy :
Saran / perawatan lanjutan
Terima kasih atas kerja samanya TS

- - 20
Dokter Puskesmas …………………………..201

Dokter R S…………………….

(………………………………..)
Rujukan Balik
UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

 RUJUKAN JKN BPJS
NO. ……../PKM/1501/……../2015
Dari No :………………/………………/…………………
Kepada Yth : …………………………
Kepada Yth :
RSU : …………………………..
Puskesmas: ……………………………………
DI Tempat
Di Tempat
kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :
Nama : ……………………………………. Umur………… TH
Nama :…………………………………Umur………th
Jenis kelamin : …………………………………………..
Jenis kelamin :………………………………………………………
Alamat : KP. …………………………. RT. RW. DESA…………………………

Nama K K : …………………………………………… Alamat : ……………………………………………………..

No. Kartu : Didapatkan : ……………………………………………………..

Berdasarkan : …………………………………………………….. Diagnosa :…………………………………………………….

Anamnesa : ……………………………………………………. Perawatan : …………………………………………………….

Pemeriksaan : …………………………………………………….. 1. Tindakan
Diagnosa : …………………………………………. 2. Therapy
3. Lain lain
Therapy : DI RUJUK KE RUMAH SAKIT
Saran / perawatan lanjutan
Terima kasih atas kerja samanya TS

………… - ……… – 20……..

Dokter Puskesmas …………………………..201

Dokter R S…………………….

(………………………………..)
Rujukan Balik
UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Rujukan Balik
RUJUKAN JAMKESMAS
NO /PKM/1501/XI/2015
Dari No :………………/………………/…………………
Kepada Yth : ………………………………..

RSU : RSUD R SAMSUDIN SH Kepada Yth :

DI Tempat Puskesmas: ……………………………………

kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita : Di Tempat

Nama ………………….. Umur ………….Tahun Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :

Jenis kelamin : …………………….. Nama :…………………………………Umur………th

Alamat : KP……………………. RT……. .RW………… DESA………………………. Jenis kelamin :………………………………………………………
Nama K K : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
No. Kartu :
Didapatkan : ……………………………………………………..
Berdasarkan :……………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………….
Anamnesa : …………………………………………………….
Perawatan : …………………………………………………….
Pemeriksaan :……………………………………………………..
1. Tindakan
Diagnosa : ……………………………………………………..
2. Therapy
Therapy : DI RUJUK KE RUMAH SAKIT 3. Lain lain

Terima kasih atas kerja samanya TS Saran / perawatan lanjutan

…………… …………………… 20
Dokter Puskesmas
…………………………..201

dr. AGENG PRASETIA Dokter R S…………………….

(………………………………..)

UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Dari No :………………/………………/…………………

Kepada Yth :
RUJUKAN JAMKESDA Puskesmas: ……………………………………
NO………./PKM/1501/………../20……….
Di Tempat
Kepada Yth :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita :
RSU :
Nama :…………………………………Umur………th
DI Tempat
Jenis kelamin :………………………………………………………
kami kirimkan dan mohon dilakukan perawatan selanjutnya,terhadap penderita :
Alamat : ……………………………………………………..
Nama : ………………………………….. Umur ……………TAHUN
Didapatkan : ……………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………….
Alamat : KP. …………………… RT ……. / …….. DESA …………………………
Perawatan :
Nama KK : …………………………………………….
4. Tindakan
Berdasarkan : 5. Therapy
Anamnesa :……………………………………………………. 6. Lain lain

Pemeriksaan :…………………………………………………….. Saran / perawatan lanjutan

Diagnosa : …………………………………………

Therapy : RUJUK LANJUT …………………………..201

Terima kasih atas kerja samanya TS Dokter R S…………………….

NYALINDUNG,, – …….. - 20 (………………………………..)

DOKTER PUSKESMAS

dr . Ageng Prasetia

Rujukan Balik