Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jl. Cilauteureun No. 21-23 Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Telp. (0262) 521015
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com, Kode POS 44175

SURAT RUJUKAN
NO : 440/ …… / ……/ PKM/ 2023

Kepada
YTH ………………….
Di …………………….

Bersama ini kami merujuk seorang pasien :


Nama pasien : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : Kp …………………..................... RT ………. RW ……. ..
Desa ………………………. Kec : …………………………….

Diagnosa Kemungkinan : ………………………………………………………………


.………………………………………………………………
Therapy Sementara : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Demikian rujukan ini atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pameungpeuk, ………………..
Salam Sejawat,

( ………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai