Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Nomor : Pasuruan,……,……………………….2022
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : dr/drg Ruang : …………………………….
Puskesmas Bugul Kidul
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami konsulkan pasien :
Nama :………………………………………………………………………………
Umur :……………Bulan/Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Dengan
Anamnesa :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara :………………………………………………………………………………
Terapi/ Tindakan yang
Telah diberikan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Hormat Saya,
Bidan/Perawat Pustu…………………………….

……………………………………
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai