PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No. 01 Desa Membalong Kec.Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (rawat jalan dan pengaduan)+62-811-717-9916 (UGD dan rawat inap)
email : puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : 445/…………./ PKM.Membalong

Kepada : Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksaan Kesehatan Lanjutan.
Rumah Sakit…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami kirimkan calon Jemaah haji :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Bin/Binti ……………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Kab/Kota …………………………………………………………………………..
Diagnosis : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Keperluan : Mohon Dilakukan Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi
a. Darah (Hb,Ht,LED,Leukosit,Hitung Jenis,Trombosit,SGOT,SGPT)
b. Kolesterol Total,LDL,HDL,Trigliserida,Asam Urat
c. Darah Samar
d. EKG
e. Rontgen Thorax
f. Urine Lengkap (Makroskopis,Mikroskopis,Glukosa urin,Protein Urine,Berat Jenis)
g. GFR
h. Ureum
i. Kreatinin
Therapy yang sudah diberikan : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Membalong, …………………………………
Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas Membalong

dr……………………………………
NIP………………………………….