SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

CJH KECAMATAN BANTARSARI KABUPATEN CILACAP

Kepada Yth.
TS. Dokter Pemeriksa Rujukan
Kesehatan Calon Jamaah Haji
RSUD Cilacap
Kabupaten Cilacap

Dengan ini kami kirimkan calon Jemaah haji :

Nama :Tn MUJAHIDIN SANMURDI BIN SANMURDI

Umur :65 tahun,
Jenis Kelamin :Lelaki
Alamat :Dusun Medeng RT 02 RW 02 Bulaksari Bantarsari
Diagnosa :R54 Senility
I10 Essential (primary) hypertension
E66 Obesity
D50.9 Iron deficiency anaemia, unspecified
K64.0 First degree haemorrhoid
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan : ..

..
..

Bantarsari, 12 April 2017

Pemeriksa Kesehatan CJH
UPTD Puskesmas Bantarsari

dr. Muhammad Hasan Budi S.

NIP : 19710303 200906 1 005
 SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN
CJH KECAMATAN BANTARSARI KABUPATEN CILACAP

Kepada Yth.
TS. Dokter Pemeriksa Kesehatan
UPTD Puskesmas Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Dengan ini kami kirimkan calon Jemaah haji :

Nama : Tn MUJAHIDIN SANMURDI BIN SANMURDI

Umur : 65 tahun,
Jenis Kelamin : Lelaki
Alamat : Dusun Medeng RT 02 RW 02 Bulaksari Bantarsari
Diagnosa :

Untuk dilakukan pemeliharaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan : ..

..
..
Saran terapi selanjutnya : ..
..
..

.., .. 2017
Pemeriksa Kesehatan Rujukan
RSUD Cilacap

dr. .
NIP : .
PEMERIKSAAN KESEHATAN LANJUTAN

1. Nama Dokter :
2. Jabatan :
3. Sarana Kesehatan :
4. Alamat :

5. Tanggal Pemeriksaan :

A. RIWAYAT KESEHATAN
(perubahan/tambahan keterangan kondisi kesehatan berdasarkan anamnesis terkini
Termasuk hasil pengobatan, perbaikan kebugaran, perburukan penyakit)
BAB tidak lancar, sering keluar darah

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Sistol : 151 mmHg, Diastol : 83 mmHg
b. Nadi
Frek : 67 kali/menit, volume : cukup, Ritme : regular
c. Napas
Frek : 28 kali/menit, volume : cukup
d. Suhu : 35,7oC

2. Pemeriksaan Terkini
(keterangan hasil pemeriksaan untuk mengikuti kondisi kesehatan terkini dari proses
pemeriksaan, pengobatan, perawatan & atau peningkatan status kesehatan)




C. PEMERIKSAAN JIWA
Tidak ada keluhan kejiwaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
Hemoglobin : 9,6999999999999993g%
Laju Enap Darah (LED) : 13
Angka Lekosit : 06,74
Hitung Jenis Lekosit : B/Eu/Ne/Li/Mo 01,0 /03,5 /61,7 /31,3 /02,5
Gula Darah Sewaktu : 91
Kolesterol LDL : 99,94
 Pemeriksaan Darah Lain atas indikasi :
Cholesterol Total 149, Trigliserida 63,80
Tes Kehamilan : Positif/Negatif (Tgl/Bln/Th : ../../..)
Pemeriksaan Urine Lain atas indikasi
Warna Kuning, kekeruhan Jernih, pH 5,5, BJ 1,020

2. EKG
resting EKG dalam batas normal
3. Pencitraan radiologi
cor dan pulmo dalam batas normal

E. DIAGNOSA
1. Kode ..
2. Kode ..
3. Kode ..
4. Kode ..
5. Kode ..

F. KESIMPULAN
1. Katagori : Mandiri / Observasi / Tunda
2. Prognosa : Baik / Buruk / Stabil
3. Saran / Anjuran

.., .. 2017
Pemeriksa Kesehatan Rujukan
RSUD Cilacap

dr. .
NIP : .