LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL CALON JEMAAH HAJI 2017

Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas Bantarsari

Pemeriksaan secara Legeartis

a. Nama : a. Inspeksi : ikterus (......), anemis (......), sianosis

b. No. Paspor : (......), oedema (......)
c. Tempat/Tgl. Lahir : b. Palpasi : turgor dan elastisitas baik, massa
d. Pria/Wanita : (......), pitting oedema (......)
e. Pekerjaan : 5. Kepala :
f. Pendidikan terakhir : a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas) :
g. Status perkawinan : normocephal, macro/microcephal, simetris
h. Alamat di Indonesia : b. Pemeriksaan Syaraf Kranial : kaku kuduk (......),
brudzinki (......), kernig sign (......)
i. Keluarga Terdekat : c. Mata : simetris, strabismus (......), nystagmus (......),
1. Di Arab Saudi konjunctiva (......), sklera ikterik (......), cornea jernih
Nama : ......................................... (......), reflek pupil (......)
Alamat : ......................................... d. Telinga : bentuk normal, serumen (......),
......................................... membran tympani perforasi (......), nyeri mastoid
2. Di Indonesia (......)
Nama : ......................................... e. Hidung : deviasi septum (......), mukosa (......),
Alamat : ......................................... sekret (......)
.........................................
b. Tenggorok dan mulut : caries (......), calculus (......),
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA radix (......), tonsil - T(......)/T(......), pharing
hiperemis (......)
1. Nama dokter : dr. Muh. Hasan Budi S. 6. Leher :
2. Jabatan : dokter puskesmas a. Inspeksi : bentuk normomorf, massa (......), pulsasi
Bantarsari vena jugularis (......)
3. Alamat Puskesmas : Dusun Petenangan RT 08 b. Palpasi : massa (......), tyroid (......), JVP (......)
RW 03 Desa Bantarsari Kec. 7. Kelenjar dan pembuluh getah bening .
Bantarsari Cilacap a. Inspeksi : (..................)
4. Tanggal pemeriksaan : b. Palpasi : (..................)
8. Dada :
A. FAKTOR RISIKO JEMAAH HAJI a. Umum :
Inspeksi : simetri, deformitas (......), massa (......),
retraksi (......)
B. RIWAYAT KESEHATAN Palpasi : simetri, fremitus (+) N, krepitasi (-)
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler normal
b. Jantung :
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) Inspeksi : prekordium n, pulsasi apeks kordis tak
tampak
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK) Palpasi : thrill (......)
Perkusi : resonan, konfigurasi jantung normal,
C. PEMERIKSAAN FISIK pembesaran jantung tak ada
1. Kesadaran : Compos mentis Auskultasi : suara jantung murni, suara jantung
2. Tanda Vital tambahan (......), murmur (bising) jantung (......),
a. Tekanan Darah gallops (......)
Sistol : mmHg 9. Perut : (meliputi semua organ dalam perut)
Diastol : mmHg Inspeksi : tenang, licin (......), tipis (......), massa
b. Nadi (......), ikterik (......), venektasi (......), striae (-),
Frekuensi : kali/menit hernia (......)
Isi : cukup Palpasi : supel (......), nyeri tekan (......), massa
Tegangan : cukup (......), hepato-splenomegali (......)
Ritme : teratur Perkusi : timpani
c. Napas : Auskultasi : peristaltik + n
Frekuensi : ........... kali/menit 10. Ekstremitas :
Ritme : teratur a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas) :
d. Suhu : .......... 0C simetris, gerakan ....../....../....../......
3. Postur b. Kekuatan otot : ....../....../....../......
a. Bentuk/habitus : Atletikus Tonus ....../....../....../...... Tropus ....../....../....../......
b. IMT (Indeks Massa Tubuh) : c. Refleks Refleks Fisiologis ....../....../....../...... Refleks
Tinggi Badan (TB) : .......... cm Patologis ....../....../....../...... Clonus ....../......
Berat Badan (TB) : . ........ kg 11. Rektum dan Urogenital
c. Rasio LPP : .................................................................. a. Umum :
Lingkar Pinggang : .......... cm Inspeksi : ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Lingkar Pinggul : .......... cm Palpasi (termasuk Colok Dubur): tidak diperiksa,
4. Kulit : tidak ada indikasi b. Sistem/Khusus :
 Sistem Reproduksi : tidak diperiksa, tidak ada - Protein Urin Penilaian : ......
indikasi Lanjut :
Sistem Kemih : tidak diperiksa, tidak ada indikasi - Tes Kehamilan : ......
c. Khusus (sebutkan jenis pemeriksaannya):
D. PEMERIKSAAN JIWA
(Lihat Algoritme Pemeriksaan Kesehatan Jiwa)
1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik 2. Elektro Kardio Grafi (EKG)
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
2. Keluhan psikosomatis 3. Radiologi (Lampirkan Hasil Pembacaan Ro)
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
3. Keluhan mental emosional
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 4. Barthel Indeks (BAI) (untuk 60 th)
a. Skore : ......
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG b. Keterangan : ......
5. Tes Kebugaran (untuk pendamping jemaah)
1. Laboratorium a. Metode : Rockport
a. Darah b. Nilai : Istimewa/Baik/Cukup/Kurang
Pokok :
- Hemoglobin (Hb) : ...... F. DIAGNOSA
- Laju Endap Darah (LED) : ...... 1.
- Jumlah Leskosit : ...... 2.
- Hitungan Jenis Lekosit : ....../ ....../ ...... 3.
/....../...... 4.
- Golongan Darah : ...... ; RH : (......) / (......) 5.
Lanjut :
- Gula Darah Sewaktu (GDS) : ...... G. KESIMPULAN
- Kolesterol (LDL) : ...... 1. Kategori : ......
Pemeriksaan lain 2. Saran/anjuran : 1. Makan minum yang seimbang,
Cholesterol Total ...... HDL ...... diet rendah garam dan lemak, 2. Olahraga secara rutin,
Trigliserida ...... 3. Istirahat yang cukup, 4. Minum obat yang diberikan,
5. Bila ada keluhan segera berobat
b. Urin
Pokok :
- Makroskopis Penilaian : Kuning, Jernih, pH ......, Dokter Pemeriksa,
Bj ......

- Mikroskopis Penilaian : epitel ......, leukosit ......,

eritrosit ......, kristal ......,
silinder ...... bakteri ...... dr. Muh. Hasan Budi S.
NIP. 19710303 200906 1 005
- Glukosa Urin Penilaian : ......