Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama 2017

( Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan )

Pemeriksaan secara Legeartis

Tanggal Pemeriksaan : ..................................................

Tempat Pemeriksaan : Puskesmas Bantarsari .
Nama dokter : dr. Muhammad Hasan Budi
Santosa.
NIP : 19710303 200906 1 005

Nama Jemaah :
No. Porsi :
Estimasi :
Tanggal Lahir :

I. ANAMNESA
1. Keluhan Medis Saat Ini

2. Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi Piouri
Stroke Eksim
Sakit Jantung Alergi
Batuk Lama Hematochezia
Hemoptoe Haemorroid
Asma Kusta
Hipertiroid Malaria
Kencing Manis Epilepsi
Gastritis Keganasan
Appendisitis Gangguan Jiwa
Hematuria Tumor
Urolitiasis Gagal Ginjal / Cuci Darah

3. Riwayat Kebiasaan
Merokok : Ya / Tidak
Minum Alkohol : Ya / Tidak
Menyalahgunakan Narkoba : Ya / Tidak

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan Darah Tinggi Batuk Berdarah
Eksem Gangguan Jiwa
Stroke Asma
Alergi Keganasan
Sakit Jantung Hipertiroid
Kusta Kencing Manis
Batuk Lama CKD atau Gagal Ginjal
HIV AIDS

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi : kali/menit
Pernafasan : kali/menit
Tekanan Darah Sistol : mmHg
Tekanan Darah Distol : mmHg
0
Suhu : C
Tinggi Badan : cm
Berat Badan (TB) : kg
Lingkar Pinggang: : cm
Kekuatan Otot
Tangan Kanan :1/2/3/4/5
Tangan Kiri :1/2/3/4/5
Kaki Kanan :1/2/3/4/5
Kaki Kiri :1/2/3/4/5
\IMT :
Reflek Patologis : Positif / Negatif

Kepala : Normal / Abnormal

..................................................
.
Mata : Normal / Abnormal
Telinga : Normal / Abnormal Golongan Darah : A / B / O / AB
.................................................. Kadar Hb : g/dL
. Hit. Leukosit : mm3
Hidung : Normal / Abnormal Trombosit : mm3
.................................................. Eritrosit : mm3
. HJL Netrofil : %
Tenggorokan : Normal / Abnormal HJL Limfosit : %
.................................................. HJL Monosit : %
. HJL Eosinofil : %
Gigi : Normal / Abnormal HJL Basofil : %
..................................................
. Urin Lengkap
Leher : Normal / Abnormal Warna :
.................................................. Bau : Tidak menyengat / Tajam /
. Amis / Manis
Dada : Normal / Abnormal Kejernihan : Jernih / Keruh
.................................................. Bilirubin : Positif / Negatif
. Darah Samar : Positif / Negatif
Paru : Normal / Abnormal Glukosa : Positif / Negatif
.................................................. Protein : - / + / ++ / +++ / ++++
. Urobilinogen : mg/dL
Jantung : Normal / Abnormal Berat Jenis :
.................................................. Keton : Positif / Negatif
. Sedimen :
Abdomen : Normal / Abnormal
.................................................. Kimia Klinik
. Glukosa Sewaktu : mg/dL
Anus/Rektum : Normal / Abnormal Kreatinin : mg/dL
.................................................. SGOT : U/L
. SGPT : U/L
Genitalia Eksternal : Normal / Abnormal Kolesterol :
.................................................. Asam Urat : mg/dL
.
Ekstremitas Atas : Normal / Abnormal
.................................................. 2. Pemeriksaan Radiologi
. X Ray Thorax :
Ekstremitas Bawah : Normal / Abnormal ...........................................................................................
.................................................. .
.
Kelenjar Getah Bening : Normal / Abnormal 3. Pemeriksaan EKG
.................................................. EKG :
. ...........................................................................................
Kulit Integumentum : Normal / Abnormal .
..................................................
. Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan
Kuku : Normal / Abnormal BTA :
.................................................. ...........................................................................................
. .

D. PEMERIKSAAN JIWA Feses :

Demensia : Ada / Tidak Ada Resiko ...........................................................................................
.................................................. .
.
Gejala-gejala Psikotik : Ada / Tidak Ada Resiko
..................................................
.
Episode Depresi : Ada / Tidak Ada Resiko
..................................................
.
Episode Manik : Ada / Tidak Ada Resiko
..................................................
.
Gangguan Ansietas : Ada / Tidak Ada Resiko
..................................................
.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN Risiko Tinggi Kesehatan
Kesimpulan Pemeriksaan Tidak Risti
........................................................................................... Risti
.
........................................................................................... VIII. SARAN
. a. .........................................................................
........................................................................................... b. .........................................................................
. c. .........................................................................
........................................................................................... d. .........................................................................
. e. .........................................................................

VI. DIAGNOSIS Dokter Pemeriksa,

1. .............................................Kode : .......................
2. .............................................Kode : .......................
3. .............................................Kode : .......................
4. .............................................Kode : .......................
5. .............................................Kode : ....................... dr. Muh. Hasan Budi S.
VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN NIP. 19710303 200906 1 005