PEMERIKSAAN KESEHATAN LANJUTAN

1. Nama Dokter :
2. Jabatan :
3. Sarana Kesehatan :
4. Alamat :

5. Tanggal Pemeriksaan :

A. RIWAYAT KESEHATAN
(perubahan/tambahan keterangan kondisi kesehatan berdasarkan anamnesis terkini
Termasuk hasil pengobatan, perbaikan kebugaran, perburukan penyakit)
Sering kesemutan di jari-jari

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Sistol : 115 mmHg, Diastol : 68 mmHg
b. Nadi
Frek : 81 kali/menit, volume : cukup, Ritme : regular
c. Napas
Frek : 20 kali/menit, volume : cukup
d. Suhu : 36,2oC

2. Pemeriksaan Terkini
(keterangan hasil pemeriksaan untuk mengikuti kondisi kesehatan terkini dari proses
pemeriksaan, pengobatan, perawatan & atau peningkatan status kesehatan)




C. PEMERIKSAAN JIWA
Tidak ada keluhan kejiwaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
Hemoglobin : 12,7 g%
Laju Enap Darah (LED) : 15
Angka Lekosit : 03,59
Hitung Jenis Lekosit : B/Eu/Ne/Li/Mo 00,1 /01,7 /60,4 /36,4 /01,4
Gula Darah Sewaktu : 91
Kolesterol LDL : 98,50
 Pemeriksaan Darah Lain atas indikasi :
Cholesterol Total 158, Trigliserida 142,00
Tes Kehamilan : Positif/Negatif (Tgl/Bln/Th : ../../..)
Pemeriksaan Urine Lain atas indikasi
Warna Kuning, kekeruhan Jernih, pH 6, BJ 1,025

2. EKG
resting EKG dalam batas normal
3. Pencitraan radiologi
cor dan pulmo dalam batas normal

E. DIAGNOSA
1. Kode ..
2. Kode ..
3. Kode ..
4. Kode ..
5. Kode ..

F. KESIMPULAN
1. Katagori : Mandiri / Observasi / Tunda
2. Prognosa : Baik / Buruk / Stabil
3. Saran / Anjuran

.., .. 2017
Pemeriksa Kesehatan Rujukan
RSUD Cilacap

dr. .
NIP : .