UPT PUSKESMAS BANTARSARI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

CILACAP
Jln. S. Parman no 43 Desa Rawajaya Kec. Bantarsari Cilacap telp. 0280 6260827

Bantarsari, 8 Mei 2014

Lembar Permohonan Pemeriksaan Penunjang Calon Haji

Dengan hormat,
Mohon bantuan pemeriksaan laboratorium untuk Calon Haji:
Nama Kusyanti binti Dulah Warsih Wanita Umur 29 tahun
Alamat Bendagede RT 03 RW 09 Binangun Bantarsari 081352987445

Pemeriksaan yang diminta :

Laboratorium : Urin
Darah o Protein urine
o Hemoglobin o Glukosa urine
o Leukosit o Warna
o Hitung jenis leukosit o Kejernihan
o LED o Tes kehamilan
o Golongan darah
o Gula darah sewaktu Elektrokardiografi (EKG)
o LDL kolesterol
Radiologi dada

Atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Dokter UPT Puskesmas Bantarsari

dr. Muhammad Hasan Budi S

NIP : 19710303 200906 1 003