FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita

No Rekam medik :
Tanggal lahir : ......./......./.........

B. Primary Survey
Waktu kedatangan :

Transportasi :

Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR
O2
Lain lain :

Infus

Bidai

Bebat

Urin Kateter

TRIAGE
Kesadaran

Kategori Triage :

Allert

Verbal

P1

Pain

Unrespon

MerahKuning Hijau Hitam

P2

P3

Keluhan Utama
Tanda dan gejala

Karakteristik

Onset/awal kejadian

Faktor yg meringankan

Lokasi

Tindakan yang telah dila

Durasi

Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :
Tanda vital :

Tensi :

mmHg

HR :

x/ menit

RR :

AIRWAY

CIRCULATION

Paten Obstruksi
Tindakan

Irama jantung : reguler ireguler

Akral : HKM

dingin basah Pu

BREATHING

Membran mukosa Sianosis Jau

Pergerakan dada : simetris asimetri,

CRT :

Irama pernapasan : Reguler Ireguler

Suara napas tambahan :
SPO2 ......

Turgor kulit : Baik

< 2 Dtk

> 2Dtk
sedang

je

Edema :

Perdarahan :

DISABILITY
Fraktur : Tidak ada
Lokasi

GCS : E............. V............. M....

ada

total ...........

Paralisis : tidak ada ada

Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh :

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

Jenis Pemeriksaan

Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak
Lain lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
Pukul

Medikasi/Obat yang diberikan

Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan

Waktu

Tindakan keperawatan

Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia
Penurunan curah jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................

Bebaskan jalan napas (alat, posisi)

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
erusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif

Pasang monitor jantung

Berikan oksigen (Alat, aliran)

Posisikan pasien dengan

.
Pasang jalur intravena pada

Berikan cairan (jenis/ jumlah)

Observasi tanda tanda vital

Resiko aspirasi
nurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
erusakan integritas kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu

Tindakan
kolaborasi

Surabaya,

Rasional

Perawat
.............................................

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang
ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a.

Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b.

Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara
secara verbal

c.

Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d.

Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah
diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam
keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6.

Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih
salah satu yaitu :
P1 :
P2 :
P3:

Merah :
Kuning :
Hijau :
Hitam :

7.

Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)

8.

Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a.

Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak
napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti
sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c.

Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri
dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti nyeri dada dirasakan
setiap 3 menit, nyeri perut dirasakan setiap waktu dan lain lain
e.

Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien
seperti nyeri dirasakan seperti terhimpit , nyeri dirasakan seperti diremas, mulas dll

f.

Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang
muncul misal nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk, sesak napas
dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien
untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal kerokkan,
kompres hangat, minum obat yang dijual bebas dll.
h.

Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan
seperti makan kerang, aktivitas berat dll.

9.

Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang
diderita saat ini misal Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi?

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan
meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk
membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada,
irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis,
dislokasi dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada
a.

Kepala leher

b. Thoraks
c.

Abdomen

d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau
gangguan fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan
lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a.

KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi